Дивертикул ценкера фото


Дивертикул пищевода – выпячивание стенок пищевода с нарушением продвижения пищи и её накоплением. Результатом этого могут явиться воспалительные процессы. В случае развития дивертикулита потребуется операция для устранения выпячивания.

Виды дивертикул

Выделяют различные дивертикулы в зависимости

от места локализации:

  • глоточно-пищеводные на задней стенке глотки и пищевода,
  • эндобронхиальные должны локализоваться в средней части грудины,
  • эпифренальные около диафрагмы,
  • абдоминальные у места пересечения пищевода и левого бронха.

по времени возникновения:

  • приобретённые;
  • врождённые.

по механизму образования они могут быть:

  • тракционными,
  • пульсионными,
  • тракционно-пульсионными.

Кроме того, различаются истинные и ложные дивертикулы: первые – выпячивания со стенками из мышечных, слизистых и наружных слоёв пищевода, вторые же образуются из-за дефекта мышечного слоя пищевода, состоя только из слизистого и наружного слоёв.

Ценкеровский дивертикул пищевода – пульсационный глоточно-пищеводный, фаринго-эзофагеальный, локализующийся в задней части стенки глотки. Как правило дивертикул Ценкера возникает в возрасте за 50, и куда чаще у мужчин, чем у женщин – в 78% случаев заболевший им принадлежит именно к мужскому полу. Глоточно-пищеводные дивертикулы относятся к редким (2.5-3% всех случаев), но дивертикул Ценкера – самый распространённый из них.

Вырастая, дивертикул Ценкера постепенно выдвигается из своего изначального положения между позвоночником и пищеводом, смещаясь чаще всего в левую сторону. Его размеры могут быть различными: от небольшого выпячивания, сравнимого с горошиной, до большого мешка, свисающего до средостения. Устье также может иметь разную величину и форму, но обычно выглядит как косой овал, верхний край которого переходит в стенку гипофаринкса, нижний же доходит по пищеводного просвета.

Причины возникновения

Этиология заболевания прояснена не до конца. Есть теория его врождённого происхождения. Некоторые врачи полагают, что дивертикул Ценкера возникает из-за слабого мышечного покрова на участке возникновения. Как правило он возникает следующим образом: когда давление внутри просвета повышается происходит выпячивание слизистой через мышечный покров. Это может стать следствием воспаления, спастических сокращений пищевода, давления из-за проходящих по пищеводу комков, естественного старения организма и происходящих в его результате дегенеративных изменений пищевода.

То есть ключевыми моментами, вследствие которых происходит образование дивертикула, можно назвать следующие:

  1. слабость мышечного покрова,
  2. первое физиологическое сужение,
  3. повышение внутрипросветного давления.

Стадии и основные симптомы

Выделяют три стадии развития дивертикула:

  • I. Происходит небольшое выпячивание стенки пищевода в месте ослабления его мышечного слоя.
  • II. Дивертикулярный мешок формируется и растёт.
  • III. Он приобретает большие размеры, распространяясь в средостение, начиная давить на пищевод.

На первой стадии, когда дивертикул лишь начинает формироваться, он никак себя не проявляет. Затем появляется неприятное ощущение в горле, царапающие боли. Кашель, саливация, мокрота, заметное давление в области шеи. На этом этапе больному могут поставить диагноз парестензия гортани или сухой фарингит. Если дивертикулы маленькие, то клинических симптомов не будет и теперь.


В течение 2-3 лет дивертикул продолжает расти. Появляются проблемы при каждом приёме пище – дивертикул быстро заполняется и её становится сложно глотать. Изо рта постоянно пахнет, возникает диспепсия. Наблюдается повышенное отделение слюны, в глотке накапливается слизь. При глотании жидкости нередко может появляться булькающий звук, равно как и при надавливании на область выпячивания. Нередко больного беспокоят тошнота и рвота, он постоянно испытывает ощущения голода и жажды, худеет, слабеет, истощается.

В некоторых случаях развиваются лёгочные осложнения либо появляются боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. В случае язвенного дивертикулита возможна перфорация дивертикула. Травмы и воспаления могут привести к атипичному росту эпителия и развитию в пищеводе злокачественной опухоли.

По мере роста образования возрастает также давление на область трахеи, становится трудно дышать, больной периодически закашливается. Если затронут нерв, появляется осиплость голоса. При достижении дивертикулом больших размеров на шее появляется мягкая припухлость, уменьшающаяся если надавать на неё.

Диагностика

Диагноз ставят при помощи симптоматики, а также контрастного рентгенологического исследования. При его помощи изучается дивертикул, получаются сведения о том, какого он размера и в каком состоянии находится, насколько проходимо отверстие. Обычно выпячивание заполняется при первом же глотке контрастной взвеси, после чего исследованием выявляется мешок с закруглёнными контурами. Над скопившимся в нижней части выпячивания барием хорошо виден газовый пузырь. Одновременно с этим контрастная взвесь может продвигаться по пищеводу, но иногда она начинает поступать лишь после того, как дивертикулярный мешок заполнится целиком. Дополнительные сведения можно получить при помощи эзофагоскопии.


При подозрении на удвоение пищевода в месте соединения основного просвета и дополнительных областей перед проведением операции нужно провести дополнительные обследования.

Лечение


Избавиться от дивертикула можно лишь удалив его хирургически, а чтобы подготовиться к операции нужно пройти курс консервативного лечения. В случае наличия противопоказаний к операции приходится ограничиваться лишь консервативным лечением, однако оно не устранит дивертикула.

В него входит:

  • строгий режим приёма пищи,
  • мягкая диета,
  • тщательное пережёвывание принимаемой пищи,
  • дренирование и промывание диверкула,
  • приём масла для смазывания стенок.


Хирургические образом лечат дивертикул, находящий на II и III стадии развития. За двое суток до начала операции назначается жидкая диета, а также проводится промывание дивертикула через катетер либо эзофагоскоп.

Операция

Чтобы удалить дивертикул Ценкера выполняют одномоментную дивертикулэктомию. Операция проводится следующим образом:

  1. Делается разрез по переднему краю кивательной мышцы.
  2. Ткани рассекаются слой за слоем, крупные сосуды отодвигаются до тех пор, пока не будет достигнута щитовидная железа.
  3. Левая доля щитовидной железы должна быть убрана вправо, в случае необходимости её придётся резецировать.
  4. После этого дивертикулёз становится видно. Нужно как следует рассмотреть место нахождения дивертикула.
  5. На его шейку накладываются П-образные шёлковые швы либо зажимы, после этого мешок отсекается. Дивертикулярное выпячивание отсекается не у самой стенки пищевода, а чуть поодаль от неё, иначе просвет пищевода может сузиться. Но и чрезмерно много оставлять также нельзя, чтобы не произошёл рецидив.
  6. Наконец, после того, как дивертикул удалён и сделано ушивание слизистой, на мышцы накладываются швы. Как правило рана закрывается наглухо, но если она инфицирована следует оставить дренаж.

После операции нельзя есть в течение двух суток. Многие хирурги рекомендуют кормить больного жидкой пищей при помощи зонда также и на третьи-четвёртые сутки после операции. Затем можно начинать приём полужидкой пищи и постепенно расширять диету.

Существуют и операции, в ходе которых не происходит удаления дивертикула. Вместо этого он инвагинируется в стенку или просвет пищевода, после чего мышечный покров над ним зашивается. Подвергшийся инвагинации дивертикул со временем атрофируется. Такие операции проводятся лишь в случаях, если дивертикул имеет малые размеры, а его стенка состоит из слизистой. Эта методика более безопасна, поскольку при её проведении просвет пищевода не вскрывается.

Также проводятся и другие операции: перемещение дивертикулярного мешка и дивертикулопексия. Обе операции нельзя считать полноценным решением проблемы и сейчас практически нигде не делаются, поэтому подробно рассказывать о них мы не будем.


Существует эндоскопическая методика, направленная на расщепление перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом, но у этого метода есть пара проблем: может развиться нисходящий медиастинит, также в ходе выполнения операции существует вероятность повредить важные сосуды.

Прогноз развития болезни

Если не оперировать дивертикул, прогноз неблагоприятный. Летальность от осложнений в этих случаях составляет 33%. При проведении операций число удачных исходов достигает 96.8% даже с учётом осложнённых случаев.

Дивертикулы Ценкера из всех пищеводных дивертикулов встречаются чаще всего. В большинстве случаев обнаруживаются у мужчин старше 70 лет. Данная патология представляет собой мешковидное выпячивание станки полого органа пищеварительной системы. Образуется он в области сфинктера между мышечными волокнами.

Различается три стадии болезни:

  • Первая. Происходит маленькое выпячивание стенки пищевода.
  • Вторая. Сформированный мешок начинается от глоточно-пищеводного соединения и ложится вниз.
  • Третья. Образование имеет большие размеры и распространяется в средостение.

Причины заболевания

Этиология по сей день остается не до конца изученной. Есть теория врожденного происхождения.

Многие специалисты много значения придают возникновению патологии в области слабого мышечного покрова. При повышении внутрипросветного давления оболочка меняет свои контуры, структуру и выпячивается.

Это может происходить на фоне:

  • воспалительных процессов,
  • спастических сокращений,
  • постоянного давления.

Все это приводит к появлению грыжеобразного выпячивания между волокнами мышц. Есть еще несколько факторов риска, влияющих на развитие дивертикула Ценкера. К ним относится нарушение развития плода в утробе матери, наследственность или травмирование глотки и пищевода.

Патология плохо сказывается на работоспособности всех систем организма, поскольку может сдавливать другие органы и воспаляться.

Симптомы дивертикула Ценкера

Симптоматика часто зависит от размера образованного дефекта. Если патология имеет небольшие размеры, то признаки могут быть выражены слабо или остаться незамеченными. На первой стадии может появиться першение в горле, сухость слизистой.

К клиническим проявлениям относится:

  • затрудненное проглатывание твердой и сухой пищи,
  • ощущение кома в горле,
  • першение,
  • усиление выработки слюны.

Может появиться неприятный запах изо рта. В редких случаях наблюдается видимая асимметрия шеи. Если грыжеподобное выпячивание может привести к нарушению дыхания и к одышке.

При запущенной стадии обнаруживается изменение голоса и развитие удушья. Практически все пациенты отмечают, что после приема еды создается впечатление, будто он ее проглотил не до конца. Заметно ухудшается общее состояние пациента, он начинает сильно худеть.

Осложнения

При наличии воспаления на дне дивертикула появляются эрозии и язвы. В крайних случаях происходит прободение, являющееся причиной многих осложнений. Последнее может наступить из-за инструментальных методов диагностики, например, зондирования и гастроскопии.

К частым осложнениям относится и флегмона шеи. Это гнойное воспаление тканей, вызванное патогенной микрофлорой. При заболевании происходит разлитое скопление гноя. Первым признаком является сильная боль в шее.

При отсутствии лечения дивертикула Ценкера может развиваться медиастинит и пневмония. Первое заболевание проявляется воспалением между органами грудной клетки.

Диагностика

Одним из главных методов является рентгенологический. Он проводится в разных плоскостях. С использованием специальных препаратов закрашивают полость образования. Благодаря этому появляется возможность определить не только его наличие, но и размеры, форму и длину.

Если в процессе исследования прохождение бария задерживается, это указывает на развитие дивертикулита.

Фото рентгенограммы дивертикула Ценкера

Для уточнения характера изменения используется фиброэзофагоскопия. Она позволяет оценить состояние слизистой оболочки с использованием стекловолоконной оптики. Метод отличается высокой точностью, поскольку позволяет визуализировать все изменения, происходящие на слизистой.

Дополняется инструментальное обследование пальпацией шеи, измерением кислотности желудка, биопсией и цитологическим анализом.

Лечение

При выборе оптимальной схемы лечения врач может остановить свое внимание как на консервативный, так и на хирургический способ. Если лечение медикаментами не помогает, то назначается операция.

Консервативный метод подразумевает поддержание строй диеты. После приема пищи проводится дренирование дивертикула. В некоторых случаях дополнительно используется промывание.

Радикальные способы используются, когда речь идет о больших и быстрорастущих выпячиваниях. Они срезаются под общим наркозом. Для этого делается небольшой надрез на горле.

Если образование не очень большое, то оно ушивается, проводится коррекция слизистой оболочки пищевода. Для таких манипуляций используется эндоскоп. Такой подход позволяет существенно снизить риск развития осложнений.

В послеоперационном периоде запрещено есть в течение 48 часов. В некоторых случаях зонд оставляется на более продолжительное время для кормления больного жидкой пищей. Расширение диеты происходит постепенно.

В заключение отметим, что при появлении первых симптомов рекомендуется полоскать горло и смывать остатки пищи. Это позволит справиться с неприятным запахом и не допустить развития воспалительных реакций.

Видео показывает операцию при дивертикулите Ценкера:

Дивертикул
пищевода (ДП) представляет собой
мешкообразное слепое выпячивание стенки
органа, сообщающееся с его просветом.

Классификация

Пищеводные
дивертикулы чаще всего развиваются в
трех областях – на границе с глоткой,
на уровне бифуркации трахеи и в
нижнегрудном сегменте – над диафрагмой.

1. По
локализации
различают:

• глоточно‑пищеводные
(пограничные) дивертикулы, или дивертикулы
Ценкера;

• собственно
пищеводные дивертикулы:

♦ бифуркационные
(в области бифуркации трахеи);

♦ эпифренальные
(выше диафрагмы);

♦ абдоминальные
(в абдоминальном отделе пищевода)
встречаются крайне редко.

2. По
механизму
развития

ДП делятся на пульсионные, тракционные
и смешанные. Такое деление предложил
патологоанатом К
. Rokitansky еще в 2019 году.
Пульсионные ДП образуются вследствие
выпячивания пищеводной стенки под
влиянием внутрипросветного давления
(во время сокращения мускулатуры органа).
Причина развития тракционных ДП –
воспалительный процесс в окружающих
тканях с последующим образованием
рубцов, которые оттягивают стенку
пищевода в направлении воспалительного
очага (например, по направлению к
лимфоузлам корня легкого или бифуркации
трахеи при туберкулезном их поражении;
в сторону позвоночника – при
спондилите). По‑видимому, в ряде
случаев тракционный механизм наблюдается
лишь в начале развития дивертикула,
тогда как увеличение его размеров
является результатом пульсионного
механизма
. Такие ДП обозначаются как
смешанные, или пульсионно‑тракционные.

3. Кроме
того, ДП делятся на врожденные
(они исключительно редки) и приобретенные.

Так
называемые истинные дивертикулы содержат
в себе все слои стенки пищевода, ложные
– лишены мышечной оболочки. Ряд авторов
проводят знак равенства между истинными
и тракционными дивертикулами и,
соответственно, ложными и пульсионными.

4. Наконец,
различают неосложненные
и осложненные
ДП.

К
осложнениям относят: дивертикулит,
эзофагит, кровотечение, перфорацию,
развитие в дивертикуле раковой опухоли.
Перфорация ДП, в свою очередь, может
привести к развитию флегмоны шеи,
медиастинита, эмпиемы плевры. Легочные
осложнения являются следствием аспирации
содержимого дивертикула в дыхательные
пути (трахеобронхит, пневмония, абсцесс
легкого).

Этиология
и патогенез

Причины
развития ДП остаются окончательно не
ясными.

Основными
патогенетическими механизмами ДП
являются:

1. Повышение
давления в пищеводе приводит к выпячиванию
очень эластичного и мобильного
слизисто‑подслизистого слоя через
слабые участки («щели») мышечной оболочки.
Повышение внутрипищеводного давления
– естественное следствие сокращения
глоточных и пищеводных мышц во время
акта глотания. Это сугубо физиологическое
явление
. Для формирования дивертикула
при этом необходимо наличие, помимо
слабого места в стенке органа, еще и
расстройства координации сокращения
сфинктеров. Такая ситуация наиболее
вероятна при ахалазии нижнего пищеводного
сфинктера (НПС) (см
. раздел «Кардиоспазм»)
или нижнего констриктора глотки.

2. Вторая
важная причина развития ДП – вытягивание
участка пищеводной стенки со стороны
воспалительного очага, локализующегося
в средостении или на шее (спондилит,
туберкулезный лимфаденит и т. д.).
Ретракция рубцов приводит к приближению
стенки пищевода к разрешающемуся очагу
воспаления в плевре или средостении с
образованием ДП. По мере увеличения
размеров дивертикула появляются и
нарастают его клинические проявления.
В дальнейшем развиваются разнообразные
осложнения (см
. ниже).

Дивертикулы
Ценкера.

Эти дивертикулы образуются в наиболее
слабом месте задней стенки глотки,
располагаясь непосредственно над входом
в пищевод, в так называемом треугольнике
Киллиана, где мышечная оболочка
представлена пучками нижнего констриктора
глотки. Сверху этот треугольник ограничен
косо‑вертикальными пучками волокон,
которые обозначают как m
. thyropharyngeus, снизу
– циркулярными пучками т. cricopharyngeus
(рис. 34).

Современные
авторы считают главной причиной
формирования глоточно‑пищеводного
дивертикула так называемую ахалазию
крикофарингеальной мышцы.

Рис. 34.
Схема
развития дивертикула Ценкера.

I – строение мышечной оболочки глотки
и проксимальной части пищевода:

1
– m. thyreopharyngeus; 2 – треугольник Киллиана;
3 – m
. cricopharyngeus;

4
– треугольник Лаймера, виден циркулярный
слой мышечной оболочки пищевода;

5
– пищевод; 6 – трахея; II – этапы развития
дивертикула Ценкера.

(Приводится
по: В.Х. Василенко и соавт. Болезни
пищевода
. М., 1971)

Нерасслабление
этой мышцы при глотании приводит к
повышению давления в глотке и выпячиванию
ее задней стенки в виде дивертикула.
Поскольку сзади от глоточно‑пищеводного
перехода находятся тела шейных позвонков,
растущий дивертикул раздвигает мягкие
ткани слева или справа от пищевода и
может выходить под боковые мышцы шеи,
к надключичной области. Гораздо реже
дивертикул образуется в другом слабом
месте задней стенки пищевода –
треугольнике Лаймера, ограниченном
сверху m
. cricopharyngeus, а по бокам – пучками
продольных мышечных волокон устья
пищевода (рис. 34).

Надо
заметить, что эпонимика (от греч. eponymos
– дающий чему‑либо свое имя) области
глоточно‑пищеводного перехода
окончательно не устоялась
. Так, ряд
авторов называют верхний крикофарингеальный
треугольник (Киллиана) треугольником
Ланье‑

Гаккермана
(дивертикулы Киллиана‑Джеймисона
выходят на шею через одноименный
треугольник по переднелатеральной
поверхности пищевода чуть ниже
крикофарингеальной мышцы), а нижний
крикофарингеальный (Лаймера) именуют
еще и треугольником Лаймера‑Гаккермана.
Использование схожих названий вносит
некоторую путаницу в понимание
рассматриваемого вопроса.

Бифуркационные
дивертикулы чаще всего развиваются по
тракционному механизму и являются
следствием хронического воспаления в
окружающих тканях (например, при
туберкулезном лимфадените).

Эпифренальные
дивертикулы возникают при растяжении
врожденно слабых мест мышечной стенки
пищевода под влиянием повышенного
внутрипищеводного давления. По‑видимому,
в ряде случаев они образуются на фоне
нарушения функции НПС (кардиоспазм).
Иногда эпифренальный дивертикул
возникает после операции Геллера
(эзофагокардиомиотомии) по поводу
кардиоспазма.

Клиническая
картина и данные объективного исследования

ДП
небольших размеров (до 1–2 см) протекают
бессимптомно. Жалобы появляются у
больного по мере увеличения дивертикула.

Начальные
проявления дивертикула
Ценкера

сходны с симптомами хронического
фарингита (першение в горле, ощущение
сухости, покашливание). В дальнейшем
появляются дисфагия, регургитация или
срыгивание после глотания, осиплость
голоса, неприятный запах изо рта
. При
прогрессировании заболевания
присоединяются похудание, ухудшение
общего состояния и симптомы осложнений
(пневмонии, кровотечения, перфорации
дивертикула и др.)
. При развитии
дивертикулита могут возникать боли в
затылке, шее, за грудиной.

Объективное
исследование при дивертикуле Ценкера
достаточно информативно. Иногда удается
выявить асимметрию шеи после еды или
питья. В зоне локализации дивертикула
может выслушиваться урчание и шум плеска
(симптом Купера)
. У больных с длительным
течением болезни обнаруживаются потеря
массы тела и осиплость голоса.

Бифуркационный
дивертикул обычно протекает бессимптомно
и выявляется лишь при рентгеновском
или эндоскопическом исследовании.
Иногда проявляется легкой дисфагией,
загрудинными болями, срыгиванием. Очень
редко осложняется пищеводно‑ронхиальным
свищом.

Эпифренальные
дивертикулы также в большинстве случаев
не вызывают жалоб. Лишь у 15–20 % больных
они проявляются клинически
. Преобладают
дисфагия, боли за грудиной или в
эпигастральной области, срыгивание,
тошнота, потеря аппетита
. Крупные
дивертикулы могут сдавливать соседние
органы, что проявляется не только
дисфагией и загрудинными болями, но и
сердцебиением, одышкой после еды. Эти
жалобы проходят после опорожнения
дивертикула.

Лабораторная
и инструментальная диагностика

Основным
методом диагностики ДП до сих пор
остается рентгенологический. Применяют
контрастную рентгеноскопию и рентгенографию
пищевода в разных проекциях (полипозиционное
исследование). При этом определяют
локализацию, размер и форму дивертикула,
характер компрессии пищевода заполненным
мешком
. При рентгенологическом
исследовании органов грудной клетки –
признаки аспирационных легочных
осложнений
. Рентгенограммы пищевода
при дивертикулах различной локализации
представлены на рисунках 35–37.

Кроме
рентгенологического, обязательным
является эндоскопическое исследование,
позволяющее оценить устье дивертикула,
состояние слизистой и произвести
подготовительный этап перед оперативным
вмешательством, заключающийся в санации
его и промывании антисептическими
растворами.

Отклонения
лабораторных данных от нормы при
дивертикулах пищевода наблюдаются в
случаях длительного голодания (картина
«сгущения крови» – гипергемоглобинемия,
лейкоцитоз), дивертикулита и аспирационных
осложнений (воспалительные изменения
в клиническом анализе крови), а также
кровотечения (снижение содержания
гемоглобина и эритроцитов).

Лечение

Хирургический
метод лечения ДП является основным.
Консервативное лечение применяется в
качестве предоперационной подготовки
или в тех случаях, когда операция
противопоказана. Основные компоненты
консервативного лечения – щадящая
диета, опорожнение дивертикула после
еды с целью профилактики аспирационных
осложнений и промывание его раствором
антисептика. Сеансы санации дивертикула
можно выполнять под контролем эндоскопа.

В
большинстве случаев операция показана
при наличии клинических проявлений
заболевания. При отсутствии жалоб и
наличии дивертикула оправдана
выжидательная тактика.

Рис. 35.
Рентгенограмма
пищевода при дивертикуле Ценкера

Рис. 36.
Рентгенограмма
пищевода при бифуркационном дивертикуле

Рис. 37.
Рентгенограмма
пищевода при эпифренальном дивертикуле

Основной
операцией является удаление ДП
(используются также термины
«дивертикулэктомия» и «резекция
дивертикула»). Такие операции, как
инвагинация дивертикула в просвет
пищевода и наложение анастомоза между
дном дивертикула и пищеводом, сейчас
оставлены
. Для удаления дивертикула
Ценкера применяют левосторонний доступ
по переднему краю грудинно‑ключично‑сосцевидной
мышцы
. Эту мышцу и сосудистый пучок шеи
отводят латерально, а щитовидную железу
с трахеей – медиально
. Находят и выделяют
дивертикул до шейки. В нашей клинике
был предложен и успешно используется
способ эндоскопической «подсветки»
дивертикула на данном этапе операции.
Дивертикул отсекают после наложения
на шейку сшивающего аппарата (рис. 38).
Затем делают рассечение крикофарингеальной
мышцы – с учетом ее роли в патогенезе
заболевания – на протяжении 1,5–2 см без
повреждения слизистой пищевода.

Рис. 38.
Резекция
дивертикула Ценкера с крикофарингеальной
миотомией.

Приводится
по: Н. Levard, A. Blain, В.

Gayet.
Diverticules de I’oesophage I IEMC‑Pneumologie, 2005. Vol. 2.
P. 165–167)

Результаты
таких операций – как ближайшие, так и
отдаленные – у абсолютного большинства
пациентов хорошие. Летальные исходы в
послеоперационном периоде крайне редки.
Тем не менее определенное место в лечении
дивертикулов Ценкера занимают
малоинвазивные эндоскопические методы.
В последние годы, особенно в европейских
клиниках, распространилась эндоскопическая
операция рассечения перегородки между
дивертикулом и пищеводом – при помощи
сшивающего аппарата (степлера), лазерного
или электрического каутера. Дивертикул
при этом остается, но хорошо дренируется;
дисфагия исчезает
. Такое вмешательство
занимает небольшое время и может
выполняться при отсутствии общего
обезболивания. В первые годы после
внедрения эндоскопическая операция
выполнялась лишь у пожилых и соматически
отягощенных больных
. В настоящее время
многие хирурги считают ее реальной
альтернативой дивертикулэктомии.
Операции при дивертикулах пищевода
внутригрудной локализации выполняются
существенно реже, чем при ценкеровских.
Традиционным доступом является
торакотомия
. Обычно при бифуркационном
дивертикуле используют правосторонний
подход, при эпифренальном – левосторонний.
Дивертикул выделяют и резецируют,
используя сшивающий аппарат
. Ряд хирургов
в дополнение к резекции эпифренального
дивертикула применяют эзофагокардиомиотомию
(профилактика рецидива) и какую‑нибудь
антирефлюксную операцию, обычно частичную
фундопликацию по Дору (профилактика
рефлюкс‑эзофагита).

За
последние два десятилетия для лечения
ДП были предложены различные
эндовидеохирургические методики.
Бифуркационный дивертикул можно
резецировать торакоскопическим путем,
эпифренальный – как торако‑, так и
лапароскопическим (или комбинированным).
В нашей стране опыт таких вмешательств
невелик, и они, по сути дела, находятся
в стадии освоения.

Главная опасность
дивертикула – его перфорация и развитие воспаления средостения (медиастинита),
несущего прямую угрозу жизни.

Дивертикул Ценкера – выпячивание слизистой оболочки в
начальном отделе пищевода – глоточно-пищеводном переходе. Дивертикул возникает из-за слабости мышечной стенки пищевода. При проглатывании пищи в
пищеводе возрастает давление и пищевой комок движется в сторону наименьшего
сопротивления – в дивертикул, что приводит к растяжению слизистой и увеличению
размеров дивертикула.

  • Симптомы и осложнения.

Пока дивертикул Ценкера небольших размеров – симптомов и
жалоб нет, затем возникает затруднение при глотании пищи (дисфагия). Развивается
руминация — пациент глотает пищу, она попадает в дивертикул, через некоторое
время пациент отрыгивает пищу обратно в ротовую полость, пережёвывает, и снова
проглатывает
. Кроме того, у пациентов с дивертикулом Ценкера могут возникать
внепищеводные проявления заболевания — аспирционные бронхиты и пневмонии
. Когда
пациент принимает горизонтальное положение и засыпает, пища, скопившаяся в
дивертикуле, вытекает в ротовую полость и аспирируется (попадает в бронхи и
легкие при дыхании)
. Это опасная ситуация, поскольку из-за аспирации может произойти
рефлекторная остановка дыхания.

Сам по себе дивертикул разрывается редко. Однако есть
опасность: когда пациент, например, проглатывает рыбную косточку, то она, скорее
всего, окажется в дивертикуле и может перфорировать его стенку. Возникает
воспаление средостения (органов между правой и левой плевральными полостями) – медиастинит.
В 40% случаев вовремя нераспознанный медиастинит приводит к летальному исходу
.

  • Диагностика.

Пациенту с дивертикулом следует обратиться либо к гастроэнтерологу,
либо к хирургу. Уже по первым клиническим признакам, описанным пациентом, врач должен
заподозрить дивертикул Ценкера
. Для точной диагностики дивертикула Ценкера
специалисты Ильинской больницы выполняют рентгенологическое исследование с
водорастворимым контрастом и эндоскопическую диагностику. Эти методы позволяют хирургу
определить размеры самого дивертикула и его устья, принять решение об
оперативном вмешательстве
. В ряде случаев назначаются дополнительные исследования
– КТ и МРТ.

Дивертикул Ценкера

Источник изображения: ellepigrafica/Shutterstock

  • Эндоскопическая
    операция.

Для хирургического лечения дивертикула Ценкера хирурги
Ильинской больницы проводят малоинвазивную эндоскопическую операцию. Специальный
гибкий эндоскоп вводится в пищевод, камера эндоскопа позволяет хирургу под
большим увеличением осмотреть дивертикул
. Через инструментальный канал
эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты и хирург
производит рассечение крикофарингеальной мышцы
. Это мышца, в области которой
формируется дивертикул
. Хирург пересекает перегородку, которая образуется между
просветом пищевода и полостью дивертикула до тех пор, пока дно дивертикула
практически полностью не совпадёт с просветом пищевода. Дефект, который
образуется при этом пересечении, ушивается с помощью специальных клипс
. После
операции пища уже не попадает в полость дивертикула, а сразу же направляется в
просвет пищевода, как и должна. Дивертикул – учитывая, что это мягкое
эластичное образование – под давлением внешних тканей сокращается
. Эта
нетравматичная и щадящая операция, разработанная японскими медиками, называется
Z-POEM — пероральная эзофагокардиомиотимия.

  • Послеоперационный
    период.

Пациенты, которым выполнялась эндоскопическая операция по
поводу дивертикула Ценкера, очень быстро реабилитируются. На следующий день
после операции они могут пить воду
. На третьи сутки после операции пациенту
проводят специальный рентгенологический контроль с водорастворимым контрастом.
Если все в порядке, пациенту разрешают есть мягкую пищу и отпускают домой.
Дальнейшее наблюдение осуществляет семейный врач пациента в сотрудничестве с
оперировавшим хирургом.

  • Недостатки открытой
    операции.

До разработки операции Z-POEM
применялся только «открытый» метод хирургического лечения дивертикула Ценкера. Во
многих больницах он предлагается до сих пор
. Пациенту производится довольно
большой и протяжённый разрез на шее. Через него хирург проходит до устья
дивертикула и выполняет резекцию пищевода, затем устье дивертикула сшивается.
Анатомия шеи чрезвычайно сложна
. При открытой операции существует риск
пересечения возвратного гортанного нерва, что может привести к потере пациентом
способности нормально глотать
. Открытую операцию по поводу дивертикула Ценкера
должен выполнять только опытный врач, специализирующийся на хирургии пищевода.
Кроме того, после открытой операции на шее остается достаточно большой шрам.

Дивертикул Ценкера находится в области глоточно-пищеводного перехода. Является одним из видов заболеваний пищевода. Представляет собой выпячивание пищевода в виде мешочка. Основными признаками заболевания является неприятный запах изо рта, частая отрыжка, трудности глотания и сухой кашель. При развитии болезни на шее больного становится заметно образование мягкой структуры округлой формы, которое изменяет размер при употреблении пищи.

Чтобы подтвердить диагноз, врач проводит осмотр. Эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом дадут необходимую информацию о состоянии органа.

При подтверждении диагноза рекомендуется дробное употребление продуктов, полоскания по окончании приема пищи.

Если человек обратился за помощью поздно, назначают эндоскопическую или открытую дивертикулэктомию.

Причины и патогенез

Ценкеровский дивертикул – редкое изменение, для которого характерно выпячивание стенки глоточного конца пищевода. Недуг относится к заболеваниям пищеварительного тракта.  Пациент отмечает трудности при глотании комка пищи, затруднения при его движении по пищеводному каналу и эзофагит.

Заболевание названо по фамилии доктора, который впервые описал признаки. Оно имеет сниженную распространенность среди дивертикулов в гастроэнтерологии. Подвержены ему люди старшего возраста. Является следствием снижения упругого состояния мускулатуры пищевода и её эластичности. Лица мужского пола подвержены заболеванию чаще. Размеры дивертикула Ценкера различны.

Однозначно доказанных причин возникновения недуга нет. Может выступать следствием врожденного порока развития пищевода. Наследственная мышечная дистрофия повышает риск развития болезни.

Развитие дивертикула становится осложнением присутствующей патологии органа системы пищеварения. Постоянное травмирование слизистой оболочки грубой или плохо пережеванной пищей может спровоцировать развитие дивертикулеза сигмовидной кишки.

Кроме основных причин, обозначают провоцирующие факторы:

  1. Присутствие инородных тел в области стенки глотки или пищевода.
  2. Наличие опухолей в глотке или пищеводе.
  3. Увеличенная в размерах щитовидная железа.
  4. Присутствие спаек или начало формирования спаечных образований.

Достаточно часто дивертикул Ценкера можно обнаружить на задней стенке глоточно-пищеводной области. На указанном участке физиологически суженная часть пищеводного канала, где глотка переходит в пищевод. Рядом располагается треугольник Киллиана. Место пищевода слабое.

При нормальном акте глотания сокращению подвержены мышцы глотки. Крикофарингеальная мышца расслаблена. Устье пищевода становится раскрытым. Волнообразные сокращения эзофагеальных мышц  проталкивают пищу в желудок.

При определенных болезнях в области пищевода эластичность мышц становится меньше. Они ослабевают. Внутрипищеводное давление становится выше. Способность мускулатуры сокращаться нарушена. Появляется сбой в функционировании. Давление на верхний пищеводный сфинктер нарастает. Оболочки треугольника начинают выпячиваться. Появляется дивертикул.

Классификация и симптомы

Дивертикул Ценкера образовывается путем выпячивания стенки под действием повышенного давления. Относится к пульсионным. Может быть врожденным или приобретенным со временем.

Существует три стадии болезни:

  1. Функциональная. Размеры дивертикула малы. Симптоматика не выражена. Определяется случайно в момент рентгенографии болезней желудка или пищевода. Обследование проводилось по причине иного патологического образования.
  2. Дивертикулит. В диаметре составляет 10 сантиметров. Особо выражены признаки недуга. Симптомы отмечаются постоянно. Пациент четко отмечает общие изменения в организме. Выражена асимметрии шеи. При пальпации уменьшается. Прием пищи способствует увеличению мешочка.
  3. Декомпенсация. Размеры образования становятся большими, до 30 сантиметров. Возникает компрессионное воздействие на органы средостении. Симптомы четкие, яркие. Тяжесть заболевания и риск развития осложнений увеличиваются.

Симптоматика заболевания напрямую зависит от размера дивертикулярного мешочка. Образование увеличивается.

Признаки становятся интенсивнее и выраженнее:

  1. Начальная стадия заболевания характеризуется першением в горле. Слюна выделяется сильнее. Появляется неприятный запах изо рта. Глотание грубой пищи затруднено. Больной отмечает появление сухого кашля.
  2. Стадия дивертикулита характеризуется накапливанием слизи в образовании. Приему пищи сопутствует какосмия и отрыжка. Во время еды возникает ощущение комка в горле. Констатируется дисфагия, одышка. На осмотре врач замечает асимметрию в шейном отделе. Размеры уменьшаются при пальпации.

Сильно увеличенный в размере дивертикул имеет в себе большое количество слизи или застоявшейся пищи. Если надавить на глотку, можно услышать бурление, постоянное урчание. Больной жалуется на боли в шейном отделе позвоночника. Сопутствующими заболеваниями выступают пневмония, медиастинит. Венозная кровь нарушит циркуляцию. Общее состояние становится хуже. Вес может стремительно падать. Возникает хрипота. Способствует нарушению дыхания.

Осложнения

На последних стадиях возможен воспалительный процесс дивертикулярного образования с признаками абсцесса. Присутствие гноя может спровоцировать перфорацию дивертикула, развитие кровотечения. Показана срочная операция. Пневмония наблюдается при аспирации слизи или пищи в мешочке. Разросшееся образование может стать причиной афагии. Если слизистая длительное время и на постоянной основе травмируется, начинается рост атипичного эпителия. Перерождение тканей пищевода приводит к злокачественными образованиям.

Диагностика

Для точного и полного подтверждения диагноза необходимо пройти ряд исследований.

Больной посещает врача, когда понимает, что самостоятельно не справится с проявлениями, или боль становится нестерпимой:

  1. Гастроэнтеролог проводит сбор анамнестических данных. Особое внимание обращает на время возникновения и длительность неприятных проявлений. Проводит пальпацию для обнаружения мягких новообразований.
  2. Проведение рентгенографии с использованием контрастного вещества даст информацию о месте нахождения, размерах и определит форменные очертания дивертикула. Применение взвеси бария при проведении рентгена покажет состояние соседних тканей и органов. Проекция делается в положении стоя, прямо и с боку.
  3. Эзофагоскопия. Диагностика заболевания методом эндоскопии считается дополнительной. Назначают при подозрении на раковые образования, свищи кишечника. Результаты показывают форму и размер дивертикула, также указывают на особенности состояния слизистой оболочки.

Лечение

Методы лечения будут зависеть от результатов диагностических данных и размеров образования. Ценкеровский дивертикул может быть удален посредством хирургического вмешательства. Если размеры невелики, проводится инвагинация. Дивертикулэктомия показана как радикальный метод. Мешочек в данном случае отсекается. Лечить образование дивертикулов можно щадящими способами. Суть эндоскопической методики состоит в рассечении связывающей пищевод и дивертикул ткани. На место ставят клипсу. Период восстановления короче, чем при открытой операции. Рубец отсутствует. Проводят эндоскопическую методику в зависимости от состояния больного.

При дивертикулезе показаны диеты и смена режима питания. При отсутствии результата при консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение. Питание после проведенной операции состоит в основном из жидкой пищи. Лечение дивертикула Ценкера проводит гастроэнтеролог.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *