Ожог глотки


Ожоги
различают термические, химические,
электрические и лучевые.

Термические ожоги полости рта, глотки
и пищевода (часто одновременно) возникают
обычно при проглатывании горячей пищи,
чаще жидкой, иногда при попадании в эти
по­лости горячего воздуха, газа или
пара. В редких случаях бывает поражение
только одного органа, что связано с
длительностью контакта повреждающего
агента со слизистой оболочкой. Более
тяжелыми обычно бывают химические
ожоги глотки и пищевода, которые
возникают при проглатывании коррозивно
действующих жидких ядов — концентрированных
растворов кислот и щелочей, принятых
случайно или с суицидальной целью.
Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются
уксусной кислотой (эссенцией), реже
каустической содой, нашатырным спиртом
и т.д
. При приеме концентрированного
яда (больше чем 1—2 глотка) смерть
наступает в течение нескольких дней
вследствие интоксикации и поражения
паренхиматозных ор­ганов, прободения
желудка или пищевода в связи с глубоким
некрозом стенок этих органов, перехода
воспаления на сре­достение, легкое,
брюшную полость.

Кислоты
при соприкосновении с тканями отнимают
воду у белков и денатурируют их,
вследствие чего образуется плотный
струп. Щелочи, соприкасаясь с тканями,
также отнимают воду у белков и разлагают
их, омыляют жиры и проникают глубоко в
ткань, образуя мягкий рыхлый струп.

Наиболее глубокие и об­ширные поражения
пищевода и желудка наступают

после ожога щелочами.

При термических и химических ожогах
кли­нически различают 3 степени
патологических изменений в тканях:

эритема

(I степень),

образование пузырей

(II степень) и
некроз
(III степень).

Малоконцентрированные
растворы кислот и щелочей и слабое
термическое воздействие обычно вызывают
катараль­ное воспаление (эритема)
слизистой оболочки глотки и пище­вода,
что обычно заканчивается полным
выздоровлением без образования рубцовых
изменений. В тех случаях, когда
некро­тическое повреждение
ограничивается слизистой оболочкой,
возникают поверхностные спайки,
кольцевидные рубцовые складки, которые
не нарушают эластичности всей стенки.
При некрозе мышечного слоя глотки и
пищевода образуются глу­бокие рубцовые
изменения всех слоев стенки органа, в
резуль­тате чего в участке повреждения
резко ограничиваются элас­тичность
и растяжимость стенок пищевода и глотки.
В таких случаях возникает обширный
трубчатый стеноз. Рубцовые из­менения
при этом распространяются и на
медиастинальную клетчатку, которая
всегда вовлекается в воспаление при
глубо­ком ожоге стенки пищевода.

Формирование
рубцовой структуры заканчивается
обычно через 1—2 мес после ожога, однако
у ряда больных этот срок может быть
значительно большим. Элементы воспаления
в виде отечности и инфильтрации иногда
длительное время со­храняются в
стенке пищевода после ожога, а через
несколько месяцев и даже лет могут
привести к рубцеванию и сужению пищевода.
Нужно также иметь в виду, что при старении
руб- цовая ткань обезвоживается,
уплотняется и сжимается, тем самым
суживая просвет пищевода. Чаще всего
рубцовый сте­ноз возникает позади
перстневидного хряща, на уровне аорты
и в наддиафрагмальном участке пищевода,
т.е
. в местах фи­зиологических сужений,
где рефлекторный спазм в той или иной
мере задерживает ядовитую жидкость.

В
большинстве случаев послеожоговые
рубцовые сужения поражают один отдел
пищевода, однако нередко встречаются
множественные стриктуры, между которыми
располагаются неповрежденные участки
пищевода. В последнем случае про­свет
его представляет собой не прямую, а
ломаную линию, что важно иметь в виду
при эзофагоскопии
. Над суженным участ­ком
пищевода, как правило, образуется
расширение, мышеч­ные стенки которого
вначале гипертрофируются, а затем
рас­слабляются, после чего пищевод
в этом месте становится мешкообразным.
В таком мешкообразном расширении
пище­вода скапливается и застаивается
пища, ее брожение вызывает воспаление
и изъязвление слизистой оболочки, что
может привести к прободению пищевода.

Клиническая
картина в первые часы и дни после ожога
характеризуется острой болью в глотке
и по ходу пищево­да, усиливающейся
при глотании и кашле. На поврежденной
слизистой оболочке губ, полости рта,
глотки образуются обшир­ные плотные
струпы, белые — при ожоге термическом,
уксус­ной кислотой и щелочью; желтые
— при ожоге азотной кисло­той; черные
и бурые — при ожоге серной и
хлористоводородной кислотами
. Если
ядовитые вещества попали в гортань,
трахею, возникают приступы кашля и
удушья. В ряде случаев ядовитое вещество
можно ориентировочно распознать по
запаху.

При
ожогах I степени

повреждается лишь поверхностный
эпителиальный слой, который отторгается
на 3—4-й день, об­нажая гиперемированную
слизистую оболочку; общее состоя­ние
больного страдает мало.

Ожоги II степени

вызывают ин­токсикацию, наиболее
выраженную на 6—7-й день в период
отторжения некротических налетов,
оставляющих эрозии. По­скольку
повреждается толща слизистой оболочки,
заживление грануляционное с исходом
в поверхностный рубец
. При

III степени ожога

повреждается слизистая оболочка и
подлежа­щая ткань на разную глубину,
возникает тяжелая интоксика­ция.
Отторжение струпов происходит к концу
2-й недели, об­разуются глубокие язвы,
заживление которых затягивается на
несколько недель, а иногда и месяцев.
При этом образуются грубые деформирующие
рубцы, как правило, вызывающие су­жение
пищевода.

Ожоги
пищевода нередко сопровождаются такими
ослож­нениями, как

ларингит, трахеобронхит, перфорация
пищевода, периэзофагит, медиастинит,
пищеводно-трахеальный свищ, пневмония,
сепсис, истощение.
В детском возрасте ожоги I и II степени
вызывают обширные реактивные процессы
в виде
отека
глотки и гортани,
обилия мокроты, что обусловливает
значительное нарушение дыхания в связи
со стенозом в облас­ти глотки и
гортани.

Диагностика.
Следует опираться на подробные све­дения
из анамнеза заболевания, субъективные
симптомы и данные фаринго- и
ларингоскопической картины. В первую
очередь необходимо оценить общее
состояние больного и функции
жизнеобеспечивающих систем — дыхательной,
сер­дечно-сосудистой, почечной, крови.
До отторжения налетов производить
эзофагоскопию опасно. По сравнению с
глоткой пищевод поражается более
тяжело, так как ядовитое вещество дольше
задерживается в пищеводе в связи с его
спазмом в мо­мент ожога
. Улучшение
состояния больных происходит к концу
2-й недели после ожога. В это время
исчезает боль при глотании, имеющиеся
язвы начинают гранулировать, умень­шается
или исчезает интоксикация
. Вместе с
тем при III сте­пени ожога это лишь
кажущееся улучшение, поскольку об­ширное
гранулирование вскоре завершается
образованием стенозирующих рубцов, и

к концу 2-го месяца появляются при­знаки
задержки пищи или полной непроходимости
пищевода.
Распознают
рубцовое сужение пищевода на основании
анам­неза, клиники заболевания, данных
рентгенологических ис­следований,
фиброскопии и эзофагоскопии, которую
произ­водят не ранее 10-го дня после
ожога.

Лечение
при ожогах глотки и пищевода должно
начи­наться как можно раньше, лучше
всего на месте происшест­вия. При
химических ожогах в первые 6 ч проводят
нейтрали­зацию ядовитого вещества:
если ожог вызван едкой щелочью, то
ребенку или взрослому необходимо дать
один из слабых растворов уксусной,
виннокаменной или лимонной кислоты;
если произошло отравление кислотой,
нужно дать в растворе гидрокарбонат
натрия или окись магния, мел. При ожоге
ка­устической содой или нашатырным
спиртом следует промы­вать желудок
0,1 % раствором хлористоводородной
кислоты, при ожоге кислотами — 2 %
раствором гидрокарбоната на­трия.
При отсутствии противоядий используют
воду с добавле­нием половинного по
объему количества молока или белков
сырых яиц
. Допустимо промывание желудка
кипяченой теп­лой водой. Если ввести
желудочный зонд невозможно, дают выпить
5—6 стаканов промывной жидкости, затем
вызывают рвоту надавливанием на корень
языка шпателем или пальца­ми
. Промывание
обоими способами должно быть многократ­ным
с использованием 3—4 л промывной
жидкости
. При тер­мических ожогах
смазывают пораженные участки 5 %
раство­ром перманганата калия и
назначают полоскание розовым раствором
этого же препарата

.Наряду
с нейтрализацией и вымыванием ядовитого
веще­ства при ожогах II и III степени
незамедлительно показаны противошоковые
и дезинтоксикационные мероприятия:
под­кожно вводят раствор пантопона
или морфина, внутривен­но — 5 % раствор
глюкозы, растворы гемодеза, полиглюкина,
плазму; применяются сердечно-сосудистые
и антибактериаль­ные препараты. Если
больной может глотать, назначают щадя­щую
диету, обильное питье, дают проглатывать
маленькими порциями растительное масло;
при невозможности глотания показано
ректальное и парентеральное питание.

Во
многих случаях при ожогах глотки в
процесс вовлекает­ся вход в гортань;
возникающий здесь отек может резко
сузить просвет гортани и вызвать
асфиксию.

Наличие отека гортани является показанием
к медикаментозному дестенозированию
с помощью гипосенсибилизирующих
препаратов, преднизолона, хло­рида
кальция.

В ряде случаев при недостаточной
эффективнос­ти этих мер отсрочка
трахеостомии может быть опасной из-за
быстрого развития тяжелого стеноза
гортани. Антибиотики целесообразно
вводить в течение всего срока заживления
язв (1—2 мес), что является профилактикой
пневмонии и трахео- бронхита, предупреждает
развитие инфекции на раневой по­верхности
и уменьшает последующее рубцевание.

Наиболее
распространенным методом уменьшения
рубцо- вого стенозирования пищевода в
период восстановительного процесса
является

раннее бужирование или оставление в
пище­воде на длительный срок
носопищеводного зонда.

Применяют зонды, обернутые специально
приготовленной гетерогенной брюшиной
или марлей, пропитанной бальзамическим
соста­вом. Через 10—15 дней после ожога
производят контрастную рентгенографию
пищевода и при отсутствии отягощающих
факторов — бужирование. С целью уменьшения
роста грану­ляций и образования рубцов
одновременно с бужированием назначают
стероидные препараты, биостимуляторы,
рассасы­вающую и антиспастическую
терапию
. При сформировавших­ся стенозах
пищевода, обусловливающих его
неудовлетвори­тельную проходимость
и невозможность введения бужа, про­изводят
гастростомию и проводят через суженный
пищевод в желудок и гастростому нить,
с помощью которой осторожно в обратном
направлении через гастростому и желудок
протяги­вают вначале тонкие, а затем
более толстые бужи или произво­дят
пластическую операцию на пищеводе.

Ожог глотки – это повреждение слизистой оболочки глотки, вызванное высокой температурой, химическими веществами, реже электричеством или ионизирующим излучением. Сопровождается колющей или жгучей болью в области шеи, усиливающейся при глотании, дисфагией, гиперсаливацией, нарушением вкуса, кашлем, интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на анамнестических данных, результатах физикального осмотра, фарингоскопии, ларингоскопии и лабораторных анализов. Лечение включает дезинтоксикационную, противошоковую и симптоматическую медикаментозную терапию.

Общие сведения

Ожоги глотки выявляются довольно часто. Наиболее распространенными являются химический и термический варианты – свыше 92% от общего количества поражений. Самый часто встречающийся в странах СНГ этиологический фактор – уксусная кислота, которая вызывает более 90% химических повреждений глотки. У детей ожоги чаще всего провоцируются перманганатом калия. Более 70% от всех случаев составляют поражения I-II степени. Изолированная форма наблюдается у порядка 35-50% больных. Заболевание статистически чаще диагностируется у мужчин молодого и среднего возраста. Суммарный показатель смертности колеблется в пределах 10-26% от общего числа пострадавших.

Ожоги глотки

Причины ожога глотки

Основная причина повреждений – ошибочное или сознательное проглатывание раскаленных либо токсичных предметов или жидкостей. Этиология имеет непосредственное влияние на клиническую симптоматику и проводимое лечение. С учетом этого выделяют следующие варианты ожогов:

  • Термические. Развиваются при приеме горячей пищи или кипящих жидкостей. Реже наблюдаются при воздействии раскаленного воздуха, горючего газа или пара. Повреждение глотки часто сочетается с ожогами слизистых оболочек рта и пищевода.
  • Химические. Возникают на фоне употребления кислот или щелочей. Чаще всего причиной поражения становится прием уксусной кислоты, нашатырного спирта, каустической соды, перманганата калия и бытовых чистящих средств. Характеризуются более тяжелым, чем при термическом воздействии, повреждением слизистого шара и подлежащих тканей.

В редких случаях встречаются электрические и лучевые ожоги, развивающиеся в результате воздействия на область шеи электрического тока или источника ионизирующего излучения. Обычно выступают в роли осложнений или сопутствующих нозологий при других поражениях – электротравме, лучевой болезни и т. д.

Патогенез

Вне зависимости от степени тяжести ожог глотки последовательно проходит 3 стадии: альтеративно-деструктивную, репаративную и регенерационную. Различные этиологические варианты нозологии имеют свои патогенетические особенности. Повреждения, вызванные высокой температурой и кислотами, оказывают местное прижигающее действие по типу коагуляционного некроза. Это обусловлено нарушением целостности клеточных мембран на фоне растворения липидов – их основной структурной единицы. Контакт с агрессивными щелочами приводит к колликвационному некрозу, который формируется в результате образования водорастворимого альбумината – вещества, транспортирующего щелочь к здоровым тканям и вызывающего более глубокие поражения.

При выраженных ожогах патологический процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый и мышечный слой. Происходит резорбция химического вещества, что может приводить к гемолизу эритроцитов, токсической коагулопатии и ДВС-синдрому. Стадии репарации и регенерации характеризуются отторжением омертвевшей ткани, восстановлением нормальной слизистой оболочки или образованием рубца. При тяжелых ожогах полноценного выздоровления зачастую не происходит – возникают предпосылки к развитию стеноза гортани или воспалительных заболеваний.

Классификация

Основываясь на глубине поражения тканей, выраженности клинической картины, ожидаемой длительности и возможных результатах лечения выделяют три степени ожогов глотки:

  • I (легкая) степень. Характеризуется поражением только поверхностного слоя эпителия глотки. Поврежденные ткани отторгаются на 3-5 сутки, оставляя оголенной нормальную слизистую оболочку. Общее состояние больного не нарушается.
  • II (средняя) степень. Включает в себя сочетание интоксикационного синдрома и поражения глотки до уровня слизистого шара. Отторжение отмерших тканей происходит к концу первой недели, после чего остаются быстро заживающие поверхностные эрозии. На месте ожога формируется рубец.
  • III (тяжелая) степень. Проявляется повреждением всего слоя слизистой оболочки и нижерасположенных тканей на различную глубину, тяжелой интоксикацией. Струп отторгается через 13-15 дней, оставляя после себя глубокие эрозии, продолжительность заживления которых может колебаться от 7 дней до нескольких месяцев. Образовавшиеся рубцы часто вызывают клинически значимое сужение просвета глотки.

В зависимости от распространения процесса на другие органы и структуры различают следующие формы ожога глотки:

  • Изолированные или локальные. При этом варианте патологические реакции ограничивается полостью глотки.
  • Комбинированные. Сопровождаются вовлечением других отделов пищеварительного тракта, чаще всего – пищевода и желудка. Реже происходит поражение гортани.

Симптомы ожога глотки

Выраженность симптоматики зависит от тяжести патологического процесса и вовлечения других органов ЖКТ. Обычно пострадавший пытается выплюнуть проглоченную жидкость, это предотвращает поражение пищевода и желудка, но обеспечивает дополнительные повреждения слизистой оболочки рта, губ, языка. Из-за этого на них формируется плотный струп, цвет которого зависит от свойств этиологического фактора. При термических и химических ожогах, вызванных уксусной кислотой и щелочами, струп белый, азотной кислотой – желтый, серной либо хлористоводородной кислотой – черный или темно-бурый.

Основная жалоба пациента при любом этиопатогенетическом варианте ожога глотки – боль жгучего и/или колющего характера в верхней трети шеи, иногда иррадиирующая в нижнюю часть шеи. При комбинированной форме болевые ощущения также возникают за грудиной и в эпигастрии, часто сочетаются с рвотой, которая при II-III степени поражения имеет вид «кофейной гущи». Отмечается повышенное слюноотделение, кашель, нарушение вкуса. Еще один характерный симптом – затруднение глотания. При I степени нарушается проходимость только твердой пищи, при II степени твердая еда не проходит вовсе, а жидкая – с сильной болью. III степень проявляется невозможностью проглотить даже жидкость. Выраженные ожоги сопровождаются тяжелым интоксикационным синдромом – повышением температуры тела до 39,0-40,0 °C, ознобом, головокружением, общим недомоганием и слабостью.

Осложнения

Основное осложнение ожога глотки – деформация просвета органа и развитие стеноза, что характерно для тяжелых поражений. У детей даже при I и II степени могут возникать массивные реактивные процессы в виде отека гортани и глотки с выделением большого количества мокроты. Зачастую такие состояния приводят к значительному нарушению проходимости ЛОР-органов и выраженной дыхательной недостаточности. В зоне сформировавшихся рубцов создаются благоприятные условия для развития воспаления, повышается вероятность возникновения хронического фарингита, абсцессов или флегмон шеи. При вовлечении в патологический процесс пищевода отмечается риск перфорации, медиастинита, периэзофагита и образования пищеводно-трахеального свища. Тяжелые химические повреждения нередко сопровождаются резорбцией токсических веществ в системный кровоток и поражением внутренних органов, чаще всего – головного мозга, печени и почек.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает особых трудностей. Основная цель отоларинголога или хирурга – правильное определение степени тяжести и формы патологии, что необходимо для выбора соответствующей тактики лечения. С этой целью проводится:

  • Сбор анамнеза и жалоб. Играет ведущую роль в диагностике. Важно установить этиологический фактор, его концентрацию или температуру, размеры или объемы, длительность контакта со слизистой оболочкой. Также выясняются присутствующие субъективные симптомы и динамика их развития.
  • Физикальный осмотр. В первую очередь производится оценка работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поскольку при тяжелом интоксикационном синдроме наблюдается тахипноэ, тахикардия, падение артериального давления. При ожогах уксусной кислотой, бытовой химией или аммиаком в выдыхаемом воздухе ощущается специфический запах.
  • Фарингоскопия и непрямая ларингоскопия. Ожог I ст. сопровождается гиперемией слизистой оболочки, слабовыраженным отеком. Аналогичные изменения могут возникать на внешней поверхности надгортанника, в межчерпаловидном пространстве и грушевидных синусах. При II ст. выявляются язвы, налет бело-серого цвета, реже – ожоговые пузыри с серозной жидкостью. III ст. проявляется участками глубокого некроза, распространяющегося в подлежащие ткани.
  • Лабораторные исследования. При легких ожогах изменения в ОАК отсутствуют. При II-III ст. наблюдается лейкоцитоз 9-18х109 г/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови может повышаться уровень креатинина, мочевины, АлАТ, АсАТ, калия, билирубина.
  • Цитология. Состав мазка-отпечатка при I ст. характеризуется наличием небольшого количества фагоцитов и бактериальной флоры. При II ст. присутствует большое количество микроорганизмов, клеток с признаками дегенерации, иногда – с элементами вакуолизации. III ст. дополняет признаки II ст. наличием распада ядерных клеток.
  • Фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС). Процедура проводится не ранее 10 дня после ожога. Используется для определения сопутствующего поражения пищевода и/или желудка, развития рубцового стеноза. При повреждении на стенках органов возникают такие же изменения, как в глотке.

Лечение ожога глотки

Лечебные мероприятия осуществляются в максимально короткие сроки. Ведущую роль играет медикаментозная терапия. Комбинация препаратов зависит от формы, степени тяжести и этиологии. При ожогах глотки применяется:

  • Дезинтоксикационная терапия. Играет важнейшую роль при химических ожогах, заключается в нейтрализации ядовитого вещества антидотом на протяжении первых 6 часов. При необходимости проводится внутривенная инфузия плазмозаменителей, ощелачивание крови и форсированный диурез. При комбинированных формах выполняется зондовое промывание желудка холодной водой.
  • Патогенетическое и симптоматическое лечение. Подразумевает нормализацию АД и реологических свойств крови, устранение болевого синдрома, профилактику бактериальных осложнений. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, прямые антикоагулянты, ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики, кортикостероиды, холинолитики, растворы коллоидов и кристаллоидов, препараты крови.
  • Медикаментозное дестенозирование. Показано при распространении патологического процесса на гортань, развитии выраженного отека и асфиксии. Выполняется с использованием антигистаминных препаратов, хлорида кальция и преднизолона. При неэффективности требуется трахеостомия.
  • Пластика гортани. Необходима при выраженном стенозе. Предполагает иссечение рубцовой ткани, мобилизацию небных дужек, мягкого неба, временную имплантацию трубчатого протеза с целью рекалибровки просвета гортани.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ожоге глотки зависит от этиологии, степени тяжести, адекватности и своевременности оказания медицинской помощи. Несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощи при тяжелых комбинированных ожогах приводит к летальному исходу. Длительность терапии может колебаться от 3-5 суток до 2 и более недель. При полноценном лечении повреждений I-II ст. обычно наблюдается полное выздоровление, при III ст. – формирование рубцового стеноза. Специфические превентивные меры не разработаны. Профилактика сводится к предотвращению проглатывания химических веществ, бытовых средств и кипящих жидкостей, вдыхания раскаленного дыма и пара.