Печеночный изгиб


Пациентка Т, 64 лет, обратилась в поликлинику  «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в июле 2019 года с жалобами рвоту после приема пищи, частый жидкий стула, выраженную слабость. Больной себя считает с января 2019 года, когда появилась тошнота, частый жидкий стул. В июне 2019 при обследовании в поликлинике выявлена анемия средней тяжести, была направлена в один из стационаров города, где при УЗИ была выявлена опухоль брюшной полости, и пациентка направлена в наш НИИ. Обследована амбулаторно:

КТ  брюшной полости от 05.07.11 г. В правой мезогастральной области определяется крупное патологическое образование 11,4х7,4х5,6 см, представленное конгломератом, включающим диффузно утолщенные стенки кишки (нисходящего отдела 12-перстной кишки?), инфильтрированную окружающую жировую клетчатку, фасцию Герота, головку поджелудочной железы. Множественные увеличенные абдоминальные брыжеечные увеличенные лимфоузлы диаметром 1,3-1,4 см. В S8 субкапсулярно определяется образование, подозрительное на метастатическое поражение. В области ворот печени поджелудочная железа увеличенав области головки (3,65х3,3х4,3 см), деформирует просвет 12-перстной кишки, в области тело-хвост не увеличена.

ФКС от 07.07.2011: Толстая кишка осмотрена до печеночного изгиба. В проекции печеночного изгиба просвет кишки сужен и непроходим для эндоскопа за счет тугоподвижности и глубокой инфильтрации слизистой. Эндоскопическая картина перипроцесса в проекции печеночного изгиба ободочной кишки. Долихосигма.

ФГДС от 07.07.2011 г.: Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая оболочка ее розовая. В нисходящем отделе по медиальной стенке выявлена экзофитная опухоль с распадом, выполняющая практически весь просвет кишки. Протяженность более 6,0 см. Кишка в этом отделе несмещаемая. Взята биопсия из образования.

Гистологическое исследование биоптатов 12-перстной кишки № 305221 от 13.07.2011 г. — низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноскопия желудка, 12 п.к., ирригоскопия желудка от 21.07.2011: Стенозирующая распадающаяся опухоль печеночного изгиба толстой кишки с врастанием в петлю 12-перстной кишки. Менее вероятна опухоль 12-ти перстной кишки с врастанием в ободочную кишку. Угроза кишечной непроходимости. Толстокишечно — двенадцатиперстнокишечный свищ.

Rg — легких от 17.06.2011 г.: без очаговых и инфильтративных изменений.

На основании полученных данных  госпитализирована 14.07.11 с диагнозом:
Осн.: Рак печеночного изгиба ободочной кишки с T4NxM1(hep), осложненный формированием неполного толстокишечно — двенадцатиперстнокишечного свища. Субкомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости.
Соп.: ИБС
. Атеросклеротический кардиосклероз. СН 0-I ст. Вторичная гипохромная анемия.

После предоперационной подготовки 22.07.2011 года выполнена КОМБИНИРОВАННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ, РЕЗЕКЦИЕЙ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ СПРАВА, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ. ИССЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗА ИЗ VII СЕГМЕНТА ПЕЧЕНИ.

Протокол операции: 

«…верхняя срединная лапаротомия. Асцита, карциноматоза брюшины нет. В правой доле печени в области переднего края 7 сегмента определяется субкапсулярно расположенный метастатический узел размером 2х2 см. Во II и IV сегментах печени гемангиомы диаметром до 5 мм. В печеночном изгибе ободочной кишки определяется бугристая, смещаемая опухоль, размером 10,0х7,0 см, прорастающая все слои стенки, врастающая в желчный пузырь и в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Явных регионарных метастазов не выявлено. В области брыжейки тонкой кишки увеличенных лимфатических узлов, выявлявшихся при КТ, не выявлено. Магистральные сосуды от опухоли свободны. Общий желчный проток не расширен, диаметром до 6 мм. Учитывая клинико-инструментальные данные, решено выполнить запланированный объем комбинированной условно радикальной операции (R0).

А. и v. iliocolica пересечены у основания.  Пересечены и лигированы правые толстокишечные вена и артерия средние толстокишечные вена и артерия у оснований. При этом обнажена на всем протяжении верхняя брыжеечная вена. От скелетизации верхней брыжеечной артерии решено отказаться. Поэтапно пересечена брыжейка подвздошной кишки. Последнии прошита и пересечена между рядами скрепок УО-40. Правая половина ободочной кишки остро мобилизована под контролем фасции Тольдта. При этом выявлено вовлечение в опухолевый процесс правых яичниковых сосудов – резецированы. Мочеточник от опухоли свободен. Остро завершена мобилизация правой половины толстой кишки до ее печеночного изгиба. Холецистэктомия от дна с раздельной перевязкой и пересечением пузырных протока и артерии. Рассечена желудочно-ободочная связка. Брыжейка поперечной ободочной кишки поэтапно рассечена. Стенка кишки прошита УО-50 и пересечена между рядами скрепок.

Выделены элементы гепатодуоденальной связки, верхняя брыжеечная вена под перешейком поджелудочной железы и воротная вена на всем протяжении. Гиперплазированный лимфатический узел 12в группы отправлен для гистологического исследования. Лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии. Гемостаз ложа желчного пузыря монополярной коагуляцией — устойчив. Общий желчный проток пересечен. Гастродуоденальная артерия выделена и перевязана у основания. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, тощая кишка пересечена. Брыжейка ее поэтапно пересечена вдоль стенки кишки при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic. Перевязаны и пересечены нисходящие ветви левых желудочных сосудов, большая кривизна желудка мобилизована на уровне точки Готема. Желудок резецирован в объеме 2/3 при помощи линейного степплера TLC-55. Выполнено туннелирование перешейка поджелудочной железы под визуальным контролем верхней брыжеечной и воротной вен. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка. Гемостаз. Вирсунгов проток диаметром до 2 мм. Головка поджелудочной железы отделена от передней и правой боковой стенки воротной вены. Перевязаны и пересечены мелкие венозные притоки воротной и верхней брыжеечной вен. Связка крючковидного отростка выделена позади воротной вены и пересечена при помощи Harmonic. Препарат удален.

Сформированы панкреатикоеюноанастомоз с дренированием панкреатического протока через подвесную энтеростому, выведенную в левой боковой области живота, и гепатикоэнтероанастомоз однорядным узловым швом викрилом 4/0 на дренаже, выведенном через энтеростому на той же петле тонкой кишки. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз при помощи линейного степплера TLC-55. Дефект стенки желудка и тонкой кишки в месте введения браншей аппарата ушит однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован межкишечный брауновский анастомоз однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован антиперистальтический илеотрансверзанастомоз «бок в бок» линейным сшивающим аппаратом Ethicon TLC 55 по методике двойного прошивания, который дополнительно укреплен узловыми швами викрилом 3/0. Окно брыжейки ушито.

Рассечена круглая и серповидная связки печени. Прпвая доля печени выведена в рану. Выполнено иссечение метастатического узла из VII сегмента при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз прошиванием лигатурой ParenchymaSet. Рана печени и ложе желчного пузыря дополнительно обработаны аргоно0плазменным коагулятором.

Контрольный осмотр на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренажи в подпеченочное пространство и к нижнему краю поджелудочной железы к панкреатикоэнтероанастомозу, а также в правое поддиафрагмальной пространство к зоне резекции печени. Восстановлены связки печени. Послойные швы на операционную рану….».

Пересечение подвздошно-толстокишечной вены

Операционное поле

Формирование панкреатикоэнтероанастомоза

Препарат

Свищ

В послеоперационном периоде длительное время сохранялся парез культи желудка. Получала парентеральное питание и энтеральное питание через зонд. Выписана 30.08.2011 года.

Гистологическое исследование операционного препарата: № 305692 от 10.08.2011: Недифференцированная аденокарцинома толстой кишки, врастающая в  12-перстную кишку, околокишечную жировую клетчатку. Мts в печени и в 1 из 5 лимфоузлов околокишечной жировой клетчатки. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены.

В большинстве случаев рак ободочной кишки определяется довольно поздно. Обнаруживается заболевание после появления у пациента метастазов опухоли и поражения других органов и тканей. Обнаруженный на ранних стадиях развития рак ободочной кишки увеличивает шансы на излечение.

В Юсуповской больнице, благодаря современному оборудованию, высококлассным врачам, применяющим инновационные методики, смогут облегчить тяжелое состояние больного и продлят жизнь пациента.

Рак ободочной кишки, симптомы

Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину. Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб. Рак ободочной кишки – это одно из распространенных злокачественных заболеваний в развитых странах, население которых употребляет избыточное количество животных жиров, много мяса и очень мало свежих овощей и фруктов.

Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль подвздошной, средней толстокишечной, правой толстокишечной, левой толстокишечной, нижней мезентериальной и верхней прямокишечной артерий. Для выявления ранних стадий рака ободочной кишки применяются различные методы:

  • колоноскопия;
  • биопсия. Гистологическое исследование;
  • рентген исследование;
  • ректороманоскопия;
  • другие методы.

Клиническая картина в случае роста опухоли достаточно ясная, бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств. Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе. На ранних стадиях развития рака ободочной кишки симптоматика имеет схожесть с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. К симптомам рака ободочной кишки относятся:

  • отрыжку;
  • несистематическую рвоту;
  • тяжесть в животе после приема пищи;
  • тошноту;
  • метеоризм;
  • боли в области живота;
  • запор или диарею;
  • изменение характера стула, его формы;
  • ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
  • железодефицитная анемию.

Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке. Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания. Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.

Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время. Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов. Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.

Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака. Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака, в последнюю очередь. Левый отдел кишки имеет меньший диаметр, в нем находятся мягкие каловые массы, при росте опухоли происходит сужение просвета кишки и наступает закупорка просвета каловыми массами – развивается кишечная непроходимость.

При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота. Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

Рак ободочной кишки: выживаемость

При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы выживаемость больных более 5 лет составляет около 60%. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах только около 25% больных живут более 5 лет.

Рак восходящей ободочной кишки: симптомы

Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки

В силу своего анатомического расположения рак селезеночного изгиба ободочной кишки плохо определяется при помощи пальпации. Также плохо определяется рак печеночного изгиба ободочной кишки. Чаще всего обследование проводят в положении стоя или в положении полусидя. Такое исследование при первичном обследовании пациента позволяет получить информацию о наличии, размере опухоли и месте её локализации.

Рак поперечно-ободочной кишки: симптомы

Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки. При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы. Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.

Клинические рекомендации, рак ободочной кишки. Лечение

Для своевременного определения клинической стадии развития заболевания, начала лечения рака ободочной кишки, должны быть проведены следующие действия:

  • собран анамнез;
  • проведен физический осмотр. С помощью пальпации обнаруживаются многие опухоли брюшной полости;
  • тотальная колоноскопия с проведением биопсии. С помощью колоноскопии определяется размер опухоли, место ее расположения, оценивается риск осложнений, проводится биопсия;
  • ирригоскопия. Выполняется при невозможности провести колоноскопию;
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием (внутривенным);
  • рентген грудной клетки;
  • анализ на онкомаркеры, клинический и биохимический анализы крови, анализ биологического материала опухоли на мутацию КRAS;
  • КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется, если планируется операция на печени из-за поражения органа метастазами;
  • остеосцинтиграфия. Проводится при подозрении на поражение костной системы метастазами;
  • ПЭТ-КТ2 – при подозрении на метастазы.

Когда пациента подготавливают к хирургическому лечению, дополнительно проводятся исследования состояния сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, свертываемости крови, мочи. Пациент получает консультации эндокринолога, невропатолога, кардиолога и других специалистов.

Основным лечением при таком заболевании является хирургический метод. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы. Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки. Хирург удаляет лимфатический аппарат, всю правую половину толстой кишки, в том числе треть поперечно-ободочной кишки, восходящей, слепой кишки и участок печеночного изгиба.

Химиотерапия при раке ободочной кишки

Колоректальный рак занимает третье место среди злокачественных заболеваний. Химиотерапия применяется с разными целями – для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством, приостановки ее роста, уничтожения раковых клеток, метастазов. Колоректальный рак – это довольно резистентная к цитостатикам опухоль. Химиотерапия при раке ободочной кишки назначается врачом в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов, проводится курсами.

Химиотерапия в лечении рака ободочной кишки имеет свои особенности – такие препараты, как оксалиплатин, иринотекан, цетуксимаб не применяют из-за их неэффективности после операции. Группу этих препаратов совместно с фторпирамидовым дуэтом используют для лечения до хирургического вмешательства и получают хорошие результаты – продолжительность жизни больных увеличивается. Химиотерапия при раке ободочной кишки с метастазированием опухоли носит паллиативный характер.

Нерезектабельный рак ободочной кишки характеризуется прорастанием опухоли в костные структуры, магистральные сосуды. Проводится оценка возможности удаления опухоли; если хирургическое вмешательство невозможно, используется паллиативное лечение (химиотерапия), при непроходимости кишечника формируются обходные илеостомы, колостомы, анастомозы.

Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в регионарные лимфатические узлы не сразу, а через продолжительное время после развития опухоли. Опухоль чаще прорастает в соседние ткани и органы, не метастазируя при этом в регионарные лимфатические узлы. Рак ободочной кишки генерализованный, с проникающими метастазами в легкие, печень требует консультации торакального хирурга, хирурга-гепатолога. При операции на печени дополнительно используется радиочастотная абляция (с ее помощью удаляют метастазы), лучевое воздействие. Химиотерапия в этом случае применяется как экспериментальный метод, может привести к поражению печени, а также к затруднению поиска некоторых «исчезнувших» метастазов.

Исходно резектабельные метастатические очаги удаляются хирургическим путем с последующим проведением паллиативной химиотерапии. Также в качестве лечения системная химиотерапия проводится перед операцией по удалению метастазов, после операции лечение химиотерапией продолжают.

Рак ободочной кишки 2 и 3 стадии развития лечится с помощью хирургической операции. Адъювантная химиотерапия проводится при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, при прорастании опухолью серозной оболочки и в других случаях.

Местнораспространенный и резектабельный рак ободочной кишки оперируют с учетом локализации опухоли и ее местного распространения. При поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки, проводится адъювантная химиотерапия.

При потенциальной возможности развития очагов опухоли из метастазов используется максимально активная химиотерапия. После нескольких циклов химиотерапии оценивается состояние метастазов, удаление очагов. После хирургической операции применяется адъювантная химиотерапия.

Рак ободочной кишки при сопутствующей тяжелой патологии оперируется только после консилиума врачей, которые просчитывают все риски, связанные с операцией. Чаще всего пациенты проходят паллиативное лекарственное лечение и симптоматическое лечение. Больному могут сформировать разгрузочную кишечную строму, стентировать опухоль.

Большую роль в лечении рака ободочной кишки играет лучевая терапия, которая применяется вместе с лекарственной терапией, химиотерапией. Все сложные случаи рассматриваются на консилиуме врачей, где вырабатывается стратегия лечения. Проведение химиотерапии при раке ободочной кишки 2 стадии развития, в случае ее микросателлитной нестабильности, не рекомендуется. В этом случае лечение фторпиримидинами неэффективно.

Хирургическое лечение в плановом и экстренном случае не различается. Если опухоль локализуется в области восходящей ободочной кишки, слепой кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки, печеночном изгибе, формируется первичный анастомоз. Если опухоль расположена в левых отделах ободочной кишки, проводятся операции Гартмана, Микулича. После декомпрессии ободочной кишки формируется первичный анастомоз.

Куда обращаться при раке ободочной кишки?

В Юсуповской больнице лечение рака ободочной кишки происходит при помощью современного оборудования и высококвалифицированных онкологов. Инновационные методики, помогают облегчить тяжелое состояние больного и продлят жизнь пациента. Чтобы пройти диагностику и лечение заболевания, следует записаться на консультацию или позвонить по телефону. Врач-координатор центра ответит на все ваши вопросы.

Автор

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2019

Наши специалисты

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт

Врач-онколог

Врач-онколог, химиотерапевт

Юлия Владимировна Кузнецова

Врач-онколог

Мы работаем круглосуточно

  • изгиб ободочной кишки правый — (flexura colidextra, BNA, PNA; flexura coli hepatica, JNA; син. печеночный изгиб) место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную …   Большой медицинский словарь

  • Изгиб Печеночный (Hepatic Flexure) — изгиб ободочной кишки, расположенный непосредственно под печенью, в месте, где восходящая ободочная кишка переходит в поперечную. Источник: Медицинский словарь …   Медицинские термины

  • Изгиб (Flexure) — искривление какого либо органа или его части, например, печеночный (hepatic) или селезеночный изгиб (splenic flexure) ободочной кишки. Источник: Медицинский словарь …   Медицинские термины

  • ИЗГИБ ПЕЧЕНОЧНЫЙ — (hepatic flexure) изгиб ободочной кишки, расположенный непосредственно под печенью, в месте, где восходящая ободочная кишка переходит в поперечную …   Толковый словарь по медицине

  • ИЗГИБ — (flexure) искривление какого либо органа или его части, например, печеночный (hepatic) или селезеночный изгиб (splenic flexure) ободочной кишки …   Толковый словарь по медицине

  • Пищеварительная система — обеспечивает усвоение организмом необходимых ему в качестве источника энергии, а также для обновления клеток и роста питательных веществ. Пищеварительный аппарат человека представлен пищеварительной трубкой, крупными железами пищеварительного… …   Атлас анатомии человека

  • Я́звенный неспецифи́ческий коли́т — (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой… …   Медицинская энциклопедия

  • толстая кишка — часть кишечника у позвоночных животных и человека от конца тонкой кишки до анального отверстия или до клоаки. В толстой кишке всасывается вода и формируется кал. У человека подразделяется на слепую, ободочную и прямую кишки. Воспаление толстой… …   Энциклопедический словарь

  • Кишечник — I Кишечник (intestina) часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, удаление образующихся шлаков, синтезируются некоторые… …   Медицинская энциклопедия

  • Топография толстой кишки — Слепая кишка располагается в правой под­вздошной ямке, на 4 5 см выше сере­дины паховой связки. Она может зале­гать медиальнее и ниже, непосредст­венно над верхней апертурой малого таза, или, наоборот, располагаться вы­соко, в правой подреберной… …   Атлас анатомии человека

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *