Перинатальная диагностика аномалий развития плода


Беременность

Проблема рождения здорового ребенка всегда была и остается актуальной. От 5-до 7% новорожденных имеют различные пороки развития, которые вызывают 40-50% случаев ранней младенческой смертности и инвалидности с детства.

Проблема различных внутриутробных патологий плода тесно связана с самопроизвольным прерыванием беременности. На ранних стадиях развития беременности самопроизвольный выкидыш можно рассматривать как приспособление, выработанное в процессе эволюции, в результате чего рождение детей с уродствами относительно редкое явление.

Внутриутробные аномалии развития плода можно условно поделить на 2 большие группы:

  • хромосомные нарушения (либо количественные нарушения числа хромосом, либо изменения в структуре хромосом),
  • внутриутробные уродства, возникшие в результате действия различных повреждающих факторов на здоровый плод (различные инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз, грипп, герпес и др.), радиация, прием некоторых лекарственных препаратов, действие химически вредных веществ и др.).

В свете последних достижений диагностики доказано, что при самопроизвольном прерывании беременности до 4-6 недель хромосомные нарушения обнаруживаются в 70% случаев, на сроке 6-10 недель в 45% случаев, а на сроке до 20 недель в 20% случаев.

С возрастом родителей (особенно важен возраст матери) отбор ослабевает, поэтому, чем старше родители, тем чаще встречаются аномалии развития плодов.

Для выявления различной патологии плода разрабатываются и применяются различные скрининговые программы. Современные возможности науки позволяют диагностировать определенные наследственные заболевания и врожденные пороки развития до рождения ребенка (пренатальная диагностика) или в первые дни после рождения (перинатальная диагностика).

Комбинированный скрининг в первом и втором триместрах беременности включает ультразвуковое исследование плода и определение биохимических маркеров в крови матери. Согласно приказу МЗ РФ эти исследования являются обязательными в дородовой диагностике и направлены на выявление беременных, у которых имеется высокий риск рождения детей с пороками развития и наследственными заболеваниями.

Скрининг позволяет выявить:

  • морфологические дефекты плода (органные и тканевые, частота 0,3 – 3 на 2019 родов),
  • хромосомные аномалии, наиболее распространенной из которых является трисомия 21 пары хромосом (синдром Дауна, частота 1 на 650 новорожденных), а также трисомия 18 пары (синдром Эдварда), 13 пары (синдром Патау), трисомия половых хромосом (синдром Тернера, Кляйнфельтера).

Лабораторные исследования:

1. Биохимические исследования. Маркерными белками являются хорионический гонадотропин (ХГ), белок, ассоциированный с беременностью, альфафетопротеин (АФП) и свободный эстриол. Определение концентрации этих белков проводится на 9-13, 14-18 и 19-23 неделях беременности, позволяя с 98% вероятностью выявить аномалии развития нервной системы и с 60-70% вероятностью хромосомные нарушения.

На основе результатов УЗИ, биохимических исследований и возраста матери по специальной программе можно рассчитать риск рождения больного ребенка.

При уровне риска более 1: 250 назначается инвазивная диагностика. Через переднюю брюшную стенку матери производится забор околоплодной жидкости и клеток, крови из пуповины, биопсия плаценты, хориона или тканей плода для проведения гистологического, цитогенетического или молекулярного анализа.

Показания для инвазивной пренатальной диагностики (по рекомендациям ВОЗ):

  1. возраст женщины более 35 лет,
  2. наличие 2-х и более самопроизвольных прерываний беременности,
  3. наличие в семье ребенка или плода в предыдущей беременности с синдромом Дауна или др. хромосомными болезнями,
  4. применение перед беременностью или на ранних сроках беременности определенной группы лекарств,
  5. перенесенные вирусные инфекции во время беременности,
  6. облучение одного из супругов перед зачатием.

2. Цитологические исследования. Анализ кариотипа клеток плода позволяет выявить нарушения числа хромосом и их структуры.

3. Молекулярно-генетические исследования проводятся для выявления наследственных генных заболеваний.

Постнатальный (после рождения) скрининг врожденной патологии проводится в роддоме в первые дни жизни ребенка. Все новорожденные обследуются на выявление следующих болезней: фенилкетонурии, гипотиреоза, галактоземии, адреногенитальный синдром, муковисцидоз.

В заключение хочется отметить, что, не смотря на успехи в диагностике, к сожалению, действительность такова, что мы не можем в 100% случаях ставить правильный диагноз. Это связано и с недостаточным оснащением лабораторий и с дороговизной анализов, нельзя исключить и человеческий фактор при проведении исследований. Никогда нельзя ставить диагноз и делать прогноз только по какому-то одному анализу, необходимо анализировать ситуацию в целом. Если вы в чем-то сомневаетесь, то проконсультируйтесь у другого специалиста, повторите анализы в другой лаборатории.

Автор:

Елена АФАНАСЬЕВА, акушер-гинеколог

Из  Приказа  Минздрава РФ от 01.11.2012 N 572н – Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» о проведении пренатального скрининга у всех беременных на выявление пороков развития плода:

«…Скрининговое ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11 — 14 недель, 18 — 21 неделя и 30 — 34 недели.

При сроке беременности 11 — 14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18 — 21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30 — 34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. …»</

А теперь давайте поподробнее остановимся  на каждом этапе  проведения пренатального скрининга и разберем : что в себя включает каждый этап, на что нужно обращать внимание и что нужно делать вы выявлении высокого риска на хромосомную патологию.

Во —  первых, что означает слово  скрининг? Оно означает «просеивание».

 Пренатальный скрининг —

Это обследования, которые проходят все  беременные женщины для того, чтобы выявить, входят ли они в группу риска осложнений беременности и наличия врожденных или генетических пороков развития у плода.

Этот скрининг включает в себя проведение УЗИ в определенные сроки беременности + биохимический анализ крови на определение эмбриоспецифичных маркерных белков.

Полученные результаты скрининга в лаборатории сравнивают со стандартными показателями, характерными для срока беременности на момент исследования.

Несоответствие какого-либо показателя норме указывает только на определенную вероятность, без точного ее указания (может быть, а может и не быть) возникновения какого-либо отклонения в развитии плода.

Вот это важный момент: может быть, а может и не быть!!!!! Это только выявление группы риска!

По сроку беременности различают скрининг первого, второго и третьего триместра беременности.

Скрининг I триместра (11-14 недель)

Начинают с проведения   УЗИ. Оптимальные сроки проведения — 12 -13 недель.

Проводится оценка анатомии плода, оценка ТВП ( толщина воротникового пространства), визуализация носовой кости.

Это наиболее важный скрининг. Очень важно в этот период   хорошо посмотреть  шейную складку, толщина которой является одним из наиболее важных показателей, и значительно увеличивает информативность биохимического скрининга.

Важно, чтобы специалист, проводящий этот скрининг, был экспертного уровня, а аппарат высокого качества.

Если ТВП  менее 2,5 мм и не выявлено на УЗИ никаких  пороков развития плода, то беременная сразу идет сдавать кровь на маркерные белки: РАРР-А (ассоциированный с беременностью плазменный белок А) и ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), для выявления группы риска прежде всего:

по синдрому Дауна (три копии 21-й пары хромосомы, вместо нормальных двух)

синдрому Эдвардса (наличие дополнительной 18-ой хромосомы – три вместо двух)

—   синдрому Патау (трисомия 13) – наличие еще одной копии 13-ой хромосомы.
Дефекту нервной трубки (ДНТ)

Эти маркеры являются эмбриоспецифичными, т.е. продуцируются клетками плода или хориона, их концентрация меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода.

Исследования данных маркеров обязательно должны проводиться в диагностически значимые сроки беременности.

Если показатели маркерных белков  в пределах допустимых значений  и рассчитанный программой  индивидуальный риск менее, чем 1:1000, беременность ведется как обычная.

Эффективность пренатального скрининга

Биохимический скрининг в 1 триместре достаточно эффективный на выявление основных хромосомных патологий, прежде всего синдрома Дауна.

Эффективность  биохимического скрининга  в 1 триместре достигает  90%, если используются : БХС (ПАПП,ХГЧ)+возраст+ ТВП -90%

Если к этим показателям добавляется еще несколько показателей : БХС (ПАПП, ХГЧ)+ возраст+ ТВП+PLGF (плодовый фактор роста)+ Нк (Носовая кость) +Vr (скорость кровотока в венозном протоке) , то эффективность достигает 95% (используются в ГК « Мать и Дитя»)

Но, остаются 3-5% женщин с ложноположительными результатами, которые входят в группу риска по какой -либо патологии.

Стоит помнить, что группа риска, это еще не заболевание, а пока только группа риска, требующая прохождения дополнительного обследования.

На уровень биохимических маркеров в крови могут влиять:

  • Срок беременности
  • Вес матери
  • Этническая принадлежность матери
  • Двойня
  • Инсулинозависимый сахарный диабет
  • Прием некоторых препаратов
  • Курение
  • Возраст и другие факторы

Что делать, если вы входите в группу риска?

При обнаружении   УЗ-  признаков пороков развития плода, маркеров хромосомных аномалий (ТВП более 2,5 мм) или при отклонениях в показателях маркерных белков и при  риске 1:100 — 1:1000 беременная женщина в обязательном порядке  направляется на консультацию к генетику для проведения  дополнительных тестов.

К дополнительным тестам относятся:

                 

— НИПТ-неинвазивный пренатальный тест. (О нем более подробно в  статье о НИПТ)

ИПД — инвазивная пренатальная диагностика: биопсия ворсин хориона (до 13 недель беременности), с 16 до 20 недель проводится амниоцентез (забор околоплодных вод), с 20−21 неделя — кордоцентез (забор пуповинной крови плода). Проведение амниоцентеза не ограничивается 20 неделями, однако, желательно получить результат до 22 недель

Когда проводится НИПТ?

Если при УЗИ не выявлено никаких отклонений, но  есть отклонения в биохимических показателях или при  риске 1:100 — 1:1000, то проводится либо второй биохимический скрининг  на сроке 16-18 недель либо  НИПТ.

    Когда проводится ИПД?

— При обнаружении пороков развития плода  и/или УЗ -маркеров хромосомных аномалий (ТВП более 2,5 мм) — сразу проводится ИПД

— При положительном результате НИПТ

Скрининг II триместра (с 16 по 21 неделю)

По приказу МЗ РФ №572 в сроке 18-21 недель проводится  всем беременным   УЗИ для исключения поздних  врожденных аномалий развития плода.

 В ГК «Мать и Дитя» проводится:

— УЗИ в сроке 16-18 недель + биохимический скрининг №2, где оцениваются  три показателя: АФП (альфафетопротеин), свободный эстриол, бета-ХГЧ. (тройной тест) и так же рассчитывается индивидуальный риск.

Он проводится всем беременным с нормальными или незначительными отклонениями показателей  1 скрининга.

 (В этом сроке дополнительно оценивается состояние длины шейки матки, которое должно быть не менее 30 мм) Довольно часто, проводя УЗИ только  в сроке 20-21 неделю, просматривают укорочение шейки матки и не успевают вовремя корригировать ИЦН (истмико-цервикальную недостаточность).

-УЗИ в 20-21 неделю.

При выявлении каких либо отклонений   по УЗИ или  в биохимических показателях, также проводится НИПТ или ИПД.

Скрининг III триместра ( 30-34 недели)

В эти сроки проводят только УЗ скрининг с целью   выявления  задержки роста плода и  пороков развития с поздним проявлением, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, выявления риска  преждевременных родов.

В III триместре беременности наряду с УЗИ  проводят такие методы диагностики, как кардиотокография (КТГ) и доплерометрия.

КТГ (кардиотокография)
Этот вид обследования проводят беременной начиная с 32 недели беременности. Это единственная методика, позволяющая определить функциональное состояние  плода внутриутробно.

С помощью этого метода можно составить заключение о функциональном состоянии плода (его «самочувствии») на данный момент.

Доплерометрия представляет собой разновидность УЗИ с определением степени кровотока в сосудах  матки, плаценты и плода.

Некоторые будущие мамы отказываются от проведения УЗИ .

Этот отказ вызван опасениями, что ультразвук нанесет вред будущему ребенку. Однако эти опасения напрасны, так как отрицательного воздействия ультразвука на плод не обнаружено.

А вот отрицательные последствия отказа от ультразвукового исследования очень наглядны.

Приказ Минздрава РФ от 2019 г. обязывает женские консультации проводить биохимический перинатальный скрининг и УЗИ-скрининг в диагностически значимые сроки всем беременным.

Однако вы сами решаете, сдавать вам анализы, проходить УЗИ или нет.

Главной проблемой является то, что  в большинстве случаев , лечения обнаруженных  грубых пороков развития плода не существует.

Но все-таки знать о том, что вас ждет в конце беременности и быть готовым к этому стоит.

Поэтому не отказывайтесь от прохождения пренатальной диагностики, здравый смысл прежде всего.

Прервать беременность или сохранить?

В случае подтверждения наличия аномалий у плода супружеская пара становится перед выбором: прервать беременность или сохранить ее.

И бывает морально сложно принять то или иное решение.

Ниже посмотрите видео и что говорит по поводу  такого выбора Садхгуру ( йог, мистик, мудрый человек, передающий знания Истины) Возможно  его слова помогут Вам в вашем выборе.

Желаю Всем рождения Здоровых Детей!