Положение двойни перед родами


31 марта 2019 г.

Еще не так давно роды естественные роды двойней составляли всего около 1,5% от общего числа родов. Широкое внедрение репродуктивных технологий привело к всплеску многоплодных беременностей, число которых в некоторых странах доходит до 30% от одноплодных.

Какие бывают двойни?

Расположение близнецов в утробе матери определяет ведение беременности и выбор тактики при родах. Существует несколько вариантов двойни:

  • монохореальная моноамниотическая — малыши располагаются в одной оболочке, делят одну на двоих плаценту; 
  • монохореальная диамниотическая — у каждого своя оболочка, но плацента одна;
  • бихореальная биамниотическая — двойня с двумя плацентами и оболочками. 

Беременность двойней требует особого внимания, так как нагрузка на организм матери в этом случае выше, чем при обычной беременности, и чаще развиваются осложнения. Есть группа специфических патологий беременности, характерных для вынашивания близнецов. Они также влияют на выбор срока и метода родоразрешения.

В какой срок рожают при двойне?

Если планирует родиться двойня, срок родов через естественные пути подходит раньше. Обычно мамочкам удается доходить до 38 недель. Два плода сильно растягивают матку, поэтому сроки вынашивания сокращаются. Учитывая это, женщине рекомендуют заранее подготовиться к поездке в роддом, сложить вещи для себя и малышей и не отлучаться на большие расстояния.

Преждевременные роды двойней происходят на сроке 32-35 недель. В такой ситуации при начавшихся регулярных схватках предлагают провести кесарево сечение, чтобы избежать осложнений для здоровья детей.

Чтобы определить риск начала преждевременных родов, в критические сроки (22-24 недели) проводят УЗИ, во время которого определяют длину шейки матки:

  • длина 34 мм говорит о возможных родах до 36 недель, 
  • длина 27 мм указывает на вероятность преждевременных родов в 32-35 недель, 
  • длина до 19 мм свидетельствует о риске ранних преждевременных родах до 32 недель. 

Двойня: естественные роды или кесарево?

Что предпочесть, когда ожидается двойня – естественные или оперативные роды? Это зависит от каждой конкретной ситуации. Самые правильные роды – через естественные родовые пути. Тем не менее, они не всегда возможны.

Операция кесарева сечения может планироваться заранее. Показания для планового оперативного родоразрешения:

  • поперечное положение первого ребенка; 
  • тазовое предлежание первого плода у первородящей; 
  • поперечное положение второго ребенка, если у медперсонала нет квалификации в выполнении поворота на ножку; 
  • перекрут пуповин у монохориальной двойни; 
  • суммарный вес детей 6 кг и более; 
  • многоводие; 
  • сросшиеся близнецы. 

Некоторые врачи считают, что при беременности монохореальной двойней оптимально провести плановое кесарево сечение. Цель операции – избежать осложнения в виде синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, который может развиться во время родов. При этом происходит сброс крови от одного плода к другому, что приводит к гибели ребенка из-за гиповолемии и повреждения мозга.

В процессе родов могут возникнуть следующие показания для экстренного кесарева сечения:

  • острая гипоксия плода; 
  • преждевременная отслойка плаценты; 
  • выпадение петель пуповины или мелких частей тела при головном предлежании; 
  • слабость родовой деятельности, которая не устраняется медикаментозно; 
  • коллизия плодов. 

Если первый ребенок лежит тазом вниз, а второй находится в головном предлежании, то может возникнуть такое осложнение как коллизия. При этом дети одновременно вступают в малый таз, сцепившись подбородками. Разрешить ситуацию можно только с помощью экстренной операции.

Также показанием к кесареву сечению является низкий вес детей (менее 2019 г) или низкий вес одного из детей при нормальной массе второго.

Как проходят естественные роды двойней?

Если беременность протекает нормально, дети развиваются соответственно сроку, нет противопоказаний со стороны матери, роды проходят естественным путем.

Первый период у первородящей длится до 10 часов:

  • В это время происходит раскрытие шейки с посощью схваток. 
  • Для предотвращения сдавления нижней полой вены роды двойней предлагают проводить на боку. 
  • После раскрытия на 10 см головка может пройти и опуститься в малый таз. 

Второй период начинается с присоединения потуг — это ритмичные сильные напряжения передней брюшной стенки:

  • Рождается первый ребенок, акушерка перевязывает пуповину. 
  • Потуги не прекращаются. 
  • После рождения двойни, нужно быстро осмотреть родовые пути, определить наличие разрывов, положение второго плода. 
  • Иногда вовремя родов проводят УЗИ. 
  • Вскрывают амниотический пузырь второму плоду. Малыш появляется через 5-20 минут. 

В норме в третьем периоде плацента отслаивается и выходит наружу. Проводится осмотр плаценты и оболочек, чтобы выяснить, все ли вышло или есть части, задержавшиеся в матке. Участки плаценты, оставшиеся в матке, помешают ей сократиться, что опасно гипотоническим кровотечением. Для профилактики осложнений роженице на живот кладут ледяную грелку и вводят окситоцин внутривенно.

Маме дают на руки детей еще в родзале. Очень важен первый контакт кожа к коже – во время него происходит заселение кожи малышей нормальной микрофлорой.

Первое кормление тоже происходит незамедлительно – мама сцеживает малышам первые капли ценного молозива.

Осложнения естественных родов двойней

Если у женщины нет противопоказаний для нормальных родов, ей разрешают рожать самой. Во время родов могут возникнуть различные осложнения, которые приведут к оперативному окончанию процесса рождения детей:

  • перерастяжение матки и слабость родовой деятельности; 
  • преждевременная отслойка общей плаценты или у не родившегося плода; 
  • гипотоническое кровотечение в третьем периоде родов или после них. 

Роды двойней могут протекать по естественному плану и не принести осложнений для матери и детей. В случае опасности здоровью лучше прислушаться к рекомендациям врача и закончить роды с помощью кесарева сечения.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео

Беременность женщин, вынашивающих двух, трех и более плодов, несколько отличается от одноплодной беременности. То же можно сказать и о протекании родов, во время которых велик риск возникновения самых разных проблем и осложнений как для мамы, так и для новорожденных малышей. Связано это с тем, что на формирование родовой деятельности при многоплодной беременности оказывает влияние множество факторов, которые невозможно спрогнозировать заранее. Об этом и многом другом  мы и расскажем вам в данной статье.

Сроки родов при многоплодии

Из-за того, что для двоих и более плодов с увеличением срока беременности  места в матке становится все меньше, в большинстве случаев роды начинаются раньше срока, установленного для беременности одним плодом. Так, в норме рождение двойни происходит в 36 недель, тройни — в 33-34 недели, а четверни (и более) — в 31 неделю гестации, и только лишь 10% детей из многоплодных беременностей «досиживают» в матке до положенного срока (40 недель).

Довольно часто из-за большой нагрузки на организм матери родовая деятельность развивается гораздо раньше, что в некоторых случаях приводит к необходимости осуществления реанимационных и других медицинских мероприятий по выхаживанию недоношенных детей.   При этом чем раньше малыши появятся на свет, тем выше риск развития у них различных осложнений, в том числе неврологического характера, связанных с физиологической незрелостью организма.

Влияние предлежания плодов на протекание родов

Для того чтобы естественные роды двойни прошли без осложнений, очень важно знать расположение плодов внутри матки, поэтому перед родами все беременным женщинам делают УЗИ.  В большинстве случаев, как и при нормальных родах, накануне своего рождения малыши находятся в головном предлежании и лишь в 5-6% случаев — в тазовом, еще реже — поперечном. В 44% случаев плоды занимают разное внутриутробное положение — один головное, а другой — тазовое.

В данном случае следует знать, что вероятность родить двойню естественным путем существует только при головном предлежании обоих плодов или хотя бы первого плода, в иных случаях во избежание осложнений врачи проводят кесарево сечение. Бывает и так, что женщинам приходится рожать двумя способами: второй малыш после рождения первого может из-за чрезмерного растяжения матки может развернуться в любом направлении. Поэтому первый появляется на свет через родовые пути, а второй — во время операции.

Естественные роды или кесарево сечение?

Несмотря на сложности течения родов при многоплодии, естественным путем рождается около половины всех близнецов — этот способ ведения родов является предпочтительным.

Плановое хирургическое вмешательство может проводится в случаях:

  • рождения детей массой менее 2019 г;
  • неправильного предлежания одного или двух плодов;
  • если женщина вынашивает 3 и более плодов;
  • если дети были зачаты с помощью ЭКО;
  • сопутствующей акушерской патологии (гестоз, неправильное предлежание плаценты и пр.).

Такой подход связан с необходимостью предотвращения осложнений для малышей, а также для снижения нагрузки на материнский организм.

Как проходят роды двойни?

Естественные роды при многоплодии начинаются с регулярных схваток. Как правило, из-за того, то матка перерастянута, они менее болезненные, чем при родах одного плода. При наличии показаний в первом периоде родов возможно проведение амниотомии — прокола плодного пузыря у первого плода. Но чаще во время родов близнецов встречается преждевременное излитие амниотической жидкости.

Если сила схваток недостаточна, возможна медикаментозная стимуляция родовой деятельности. Однако в случае родов малышей  с глубокой недоношенностью возможна выжидательная тактика ведения родов, что связано с необходимостью снижения риска травм незрелых плодов при прохождении через естественные родовые пути и развития последующих осложнений. Как и при обычных родах, врач может предложить беременной женщине разные виды обезболивания.

Период потуг, как и период схваток, нередко затягивается. После рождения первого близнеца врач перевязывает материнский и плодовый концы пуповины во избежание кровопотери. Далее проводится  КТГ и наружный осмотр для определения состояния второго плода и его положения в матке. Малыш может развернуться сам (если лежал неправильно) или этому может поспособствовать врач.

Второй близнец рождается после возобновления схваток и отхождения околоплодных вод — период между рождением первого и второго близнеца может занимать от 5 минут до 1 часа. Если же родовая деятельность за это время не развивается, то возникает риск гипоксии второго плода. В данном случае врач может принять решение о необходимости проведения кесарева сечения.

Кроме того, во время родов двойни возможно развитие ряда осложнений, что особенно характерно в случае рождения однояйцевых близнецов с одной общей плацентой:

  • в период между рождениями детей возможна отслойка плаценты, которая грозит гипоксией для второго плода и массивной кровопотерей для матери;
  • в процессе родов возможно переплетение и затягивание узлов на пуповинах плодов, что может стать причиной асфиксии и смерти;
  • иногда происходит одновременное опущение головок детей в область таза и сцепление их тел, что также может привести к гибели плодов.

В таких случаях показано экстренное родоразрешение. Кроме того, для снижения вероятности родового травматизма врачи нередко проводят эпизиотомию (рассечение родовых путей).

Особенности послеродового периода

В последнем периоде родов очень важно предотвратить кровотечение. Так, отделившуюся, но не родившуюся плаценту удаляют из матки разными наружными приемами, а при ее затрудненном отделении — путем введения руки в полость матки. В начале этого периода женщине вводят окситоцин и следят за характером выделений и тонусом матки. После изгнания плаценты врач производит ее осмотр и определяет вид двойни (одно- или двуяйцевая).

Родившимся малышам (особенно недоношенным) может потребоваться пристальное наблюдение врачей. Многих из них помещают в специальные боксы-кювезы, в которых созданы все условия для «дозревания» детей и стабилизации всех функций их организма вне материнской утробы.

Женщинам, родившим двойню, следует помнить, что характер  послеродовых выделений у них может отличаться от таковых у других рожениц. Так, выделения могут быть более обильными или же длительными. И это абсолютная норма.

Многоплодная беременность отличается по своему течению от вынашивания одного ребенка. Увеличиваются риски осложнений для матери и новорожденных, роды двойни естественным путем отличаются от стандартных. Для женщин с многоплодной беременностью корректируются графики посещения гинеколога, меняется план ведения беременности. Шансы попасть в роддом раньше срока увеличиваются, поэтому мамы с двойней находятся под особым наблюдением.

Вероятность забеременеть близнецами

Механизм образования двойни может быть разным. Существует два основных типа близнецов:

  1. Однояйцевые – образуются от слияния одной яйцеклетки со сперматозоидами.
  2. Разнояйцевые – оплодотворились 2 ооцита, которые созрели одновременно в одном или разных яичниках.

Ученые отмечают увеличение количества близнецов. В разных странах статистика колеблется на уровне 0,7-1,5% на все роды. Установлена связь с несколькими предрасполагающими факторами:

  • возраст старше 30-35 лет;
  • большое количество беременностей;
  • наследственность;
  • пороки развития матки;
  • эффект отдачи после приема гормональных контрацептивов;
  • лечение бесплодия;
  • программы ЭКО.

Наследственность увеличивает вероятность рождения двойни, если в роду были близнецы по материнской линии. Это говорит об особенностях овуляции женщины.

Механизм образования двойни

ЭКО становится причиной многоплодной беременности из-за практики подсаживания нескольких эмбрионов для увеличения шансов их имплантации. Риск осложнений при беременности с помощью ЭКО высокий. Поэтому в программах репродуктивных технологий стараются подсаживать не более 3 эмбрионов.

Контролировать количество оплодотворенных яйцеклеток можно только при ЭКО. В остальных случаях невозможно предугадать, сколько плодов будет развиваться.

Особенности предлежания плодов и выбор тактики родов

На механизм протекания родов, выбор подходящего способа и срока родоразрешения влияет:

  • тип двойни;
  • место прикрепления плаценты;
  • пороки развития;
  • осложнения беременности.

Двойняшки могут иметь общую амниотическую оболочку, их называют моноамниотическими. При таком типе увеличивается шанс неправильного положения плодов. Иногда двойня лежит валетом, во время родовой деятельности головы детей могут зацепиться подбородками, что не позволит появиться им естественным путем, потребуется экстренная операция.

При диамниотической двойне каждый ребенок имеет свой плодный пузырь, он отграничен от брата или сестры оболочкой и собственными околоплодными водами. Возможность осложнений снижается.

Прикрепление плаценты влияет на позицию детей и выбор метода родоразрешения – естественные роды или кесарево. Плацента может быть общей на двоих младенцев, их называют монохориальной двойней. У таких плодов часто развивается синдром обкрадывания, один из них становится донором, а второй реципиентом. Через сосудистую сеть в общей плаценте происходит сброс крови, поэтому у донора возникает задержка развития, а у реципиента происходит перегрузка сердца и формируется порок. Таким детям тяжело родиться естественным путем, врачи в интересах младенцев делают кесарево сечение.

Место прикрепления плаценты также определяет тактику ведения родов. При низкой плацентации увеличивается риск кровотечения, а при предлежании плаценты естественные роды невозможны.

Врач сможет определить тактику ведения роженицы на последних сроках, когда положение и предлежание близнецов становится устойчивым. Обычно оба плода располагаются в матке продольно, предлежание может быть:

  • головное-головное;
  • тазовое-тазовое;
  • головное-тазовое;
  • тазовое-головное.

Реже отмечают другие варианты, иногда один плод расположен продольно, а второй – поперечно или оба могут лечь поперечно. У беременных с врожденными пороками развития матки шансы аномального предлежания увеличиваются.

Роды через естественные родовые пути проводят в случае, когда:

  • оба ребенка расположены продольно головкой ко входу в малый таз;
  • первый плод лежит головкой вниз, а второй – тазом (голова ребенка имеет больший объем, чем таз, после рождения первого младенца родовые пути максимально расширятся, для последующего не будет препятствий).

Кесарево сечение показано:

  • всем женщинам, у которых оба ребенка или первый из них расположился поперечно – повернуть их в продольное невозможно и опасно;
  • всем первородящим, у которых первый плод лежит тазом вниз (если предстоят вторые роды и нет рубцов на матке, то решение принимается с учетом других возможных осложнений).

Поперек может располагаться второй ребенок. Тактика врача зависит от опыта и оборудования роддома. После появления первого младенца, второго под контролем УЗИ поворачивают на ножку и завершают их естественным путем. Второй вариант – кесарево сечение для второго плода.

Сроки родоразрешения

Женщины с многоплодием редко вынашивают детей до 40 недель.

На какой неделе происходят роды при двойне?

По статистике многочисленных наблюдений это 36-37 недели гестации. Чем больше плодов вынашивает женщина, тем выше риск преждевременного рождения. При тройне чаще в 33 недели, а при четырех плодах – 31 неделя.

Сроки родов двойней смещаются из-за перерастяжения матки. Масса двоих детей в 35 недель может достигать 5 кг, дополнительно нужно учесть большое количество околоплодных вод. При вынашивании одного ребенка к концу беременности его масса редко превышает 4 кг, а количество амниотической жидкости составляет 1 л.

Чтобы предвидеть возможные преждевременные роды двойни, женщина чаще посещает врача на протяжении беременности. До 28 недели осмотры проводятся с частотой раз в 2 недели. После получения листка нетрудоспособности – каждые 7-10 дней.

Для преждевременных родов определены критические периоды:

  • 22-24 неделя;
  • 25-27 неделя.

В эти сроки проводится трансвагинальное УЗИ шейки матки. Во время исследования можно оценить ее длину, состояние внутреннего зева. При влагалищном осмотре это сделать невозможно. Риск родов до срока определяют по длине шейки в соответствии с периодом гестации. При длине до 32 мм в сроке 22-24 недели есть высокая вероятность наступления родов до 36 недели. На 33 неделе беременности шейка должна быть длиннее 27 мм.

У женщин с укороченной шейкой матки стараются продлить беременность до срока, когда дети станут достаточно зрелыми, что снижает вероятность послеродовых осложнений. Для снижения нагрузки на нижний сегмент матки применяют акушерский пессарий. По показаниям на шейку накладывают специальные швы.

По клиническим протоколам проводится дородовая госпитализация. При диамниотической двойне в роддом отправляют в 35-36 недель. Монохориальная двойня сопровождается большими рисками осложнений, беременную госпитализируют в 33-34 недели.

Как проходят нормальные роды

При правильном положении плодов роженица рожает самостоятельно. К родовозбуждению прибегают редко. В первом периоде необходимо тщательное наблюдение за сердцебиением плодов. Рекомендуется направлять женщин на госпитализацию в роддома высокого уровня, которые имеют хорошее оборудование.

Роженица должна быть постоянно подсоединена к аппарату КТГ во время схваток. Так можно контролировать реакцию сердечно-сосудистой системы детей на сокращения матки. При раскрытии шейки на 4 см можно обезболить схватки с помощью раствора Дротаверина, немного позже вводят Диклофенак.

В западных странах для комфорта матери применяют эпидуральную анестезию. Она выключает болевые ощущения, но оставляет чувство прикосновения. Пациентка способна тужиться во 2 периоде, но с меньшей болью.

Положение роженицы на кровати в предродовой палате отличается. Для снижения давления на нижнюю полую вену в первом периоде женщина лежит на боку. Не используют нетрадиционные способы:

  • стоя;
  • сидя;
  • на четвереньках;
  • в воде.

Врачи рекомендуют не оставаться дома при появлении схваток, даже если беременность доношенная. Вынашивание и рождение двойни чаще, чем одноплодная беременность, сопровождается осложнениями.

К стимуляции схваток при помощи раствора Окситоцина стараются не прибегать. Матка при многоплодии перерастянута, поэтому увеличивается риск развития осложнений. В минимальной дозировке препарат могут назначить для предупреждения гипотонического кровотечения. Но чтобы Окситоцин успел подействовать, капельницу ставят при переходе ко второму периоду родов.

Сколько длятся роды двойней, угадать нельзя. После рождения первого ребенка матке нужно время, чтобы сократиться и изгнать следующего младенца. Исторически зафиксирован случай, когда между рождением близнецов прошло несколько дней. Но в современных больницах для снижения риска осложнений стараются уменьшить этот промежуток. Между рождением первого и второго ребенка проходит 5-20 минут. Плацента вне зависимости от типа двойни отделяется после появления второго младенца.

Общая продолжительность у первородящих 8-10 часов. При вторых родах она сокращается до 5-6 часов. Третьи и последующие роды могут протекать стремительно и закончиться через 3-4 часа.

Какие осложнения нарушают нормальную родовую деятельность

При беременности двойней риск осложнений увеличивается в несколько раз. Некоторые из них появляются еще во время гестации и их тяжесть нарастает во время родов. Чаще всего возникают следующие состояния:

  • преждевременные роды;
  • амниотические воды отошли дородово;
  • выпадение петель пуповины или конечностей одного из плодов;
  • аномалии родовой деятельности или ее слабость;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • коллизия плодов;
  • интранатальная перфузия крови;
  • перекрут пуповин;
  • кровотечение в послеродовом периоде.

Прогнозы благополучного исхода при родах раньше срока зависят от степени зрелости плодов. У новорожденных с признаками внутриутробной задержки развития высокий риск пневмонии, внутримозгового кровотечения. Дети помещаются в отделение реанимации для выхаживания до состояния, когда они смогут дышать и питаться самостоятельно. У незрелых новорожденных часто происходит повреждение сетчатки, головного мозга, поэтому у них возможно развитие патологии зрения, ДЦП и других неврологических осложнений.

Роды на 34-35 неделе беременности считаются преждевременными, но они дают более благоприятный прогноз.

Показания для проведения кесарева сечения

  1. Первичная и вторичная родовая слабость развивается при большом размере живота. Мышечные волокна матки не способны нормально сократиться, поэтому схватки постепенно затухают.
  2. Отслойка плаценты может произойти у любого из близнецов. Причина осложнения в резком уменьшении объема матки, которое запускает естественный механизм отделения плодного места, и падении давления внутриматочного давления. Особенно это опасно при монохориальной двойне, когда дети получают питание из общего плодного места.
  3. Коллизия плодов – опасное осложнение, возникающее раз на каждых 800 многоплодных родов. Состояние может возникнуть у моноамниотической двойни, в которой первый плод лежит тазом вниз, а второй – головкой. Сначала в полость малого таза вступает тело первого младенца, а за ним – сцепившиеся подбородками обе головки.
  4. Многоводие, суммарный вес плодов больше 6 кг часто приводят к гипотоническому кровотечению, аномалиям родовой деятельности.
  5. Синдромом фето-фетальной гемотрансфузии диагностируется в период гестации на сроке после 16 недель. Для монохориальной двойни с таким диагнозом во время классических родов есть риск интранатальной перфузии крови. Это состояние, при котором после появления одного ребенка происходит сброс крови ко второму. Первый гибнет от острой гиповолемии, тяжелой травмы серого вещества головного мозга из-за нехватки кислорода (гипоксии).
  6. У близнецов часто встречаются короткие пуповины, которые при потугах могут натягиваться и приводить к острой гипоксии. У моноамниотической двойни пуповины иногда закручиваются между собой. Это нарушает приток крови к обоим детям, возникает острая внутриутробная гипоксия, которая заканчивается антенатальной гибелью. Чтобы избежать осложнений, характерных для монохориальных и моноамниотических двоен, операция проводится в сроке 33-34 недели.
  7. Особого подхода требуют сиамские близнецы, если беременность не прервали по медицинским показаниям в положенном сроке или поздно диагностировали это состояние.

Статья по теме: Многоплодная беременность

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *