Тонзиллэктомия ход операции


Тонзиллэктомия (удаление миндалин) требует особых оперативных навыков, точности манипуляций, умения оперировать при повышенном глоточном рефлексе и нередко при обильном кровотечении. У каждого опытного хирурга существуют свой стиль оперирования и собственные приемы, выработанные в процессе практической работы. 

Подготовка к тонзиллэктомии

Подготовка к тонзиллэктомии предусматривает исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, показатели гемограммы, в том числе количества тромбоцитов, и др.), наряду с проведением комплекса других лабораторных исследований, стандартных для любого хирургического вмешательства, представляющего собой определенный фактор риска в отношении возможного кровотечения и других вероятных осложнений. При отклонении этих показателей от нормальных лимитов, исследуют их причину и принимают меры к восстановлению их до нормального уровня.

Анестезия

В подавляющем большинстве случаев у подростков и взрослых тонзиллэктомию производят под местным обезболиванием. Современная технология общего обезболивания позволяет проводить эту операцию в любом возрасте. Для местной анестезии применяют 1% раствор новокаина, тримекаина или лидокаина. Перед операцией проводят внутрикожную пробу на чувствительность применяемого анестезирующего вещества. При повышенной чувствительности операцию можно провести под давящей инфильтрацией околоминдаликовой области изотоническим раствором натрия хлорида. По возможности следует избегать аппликационной анестезии, особенно пульверизации, поскольку она блокирует тактильные рецепторы гортаноглотки, что способствует затеканию крови в гортань и пищевод. Добавление в анестезирующий раствор адреналина также нежелательно, поскольку он вызывает временный спазм сосудов и после удаления миндалины создает иллюзию отсутствия кровотечения, которое может возникнуть уже в палате в связи с прекращением действия адреналина.

Инфильтрационная анестезия производится при помощи шприца на 10 мл и длиной иглы на нитке, фиксируемой к IV пальцу хирурга (предотвращение попадания иглы в горло при случайном ее «соскакивании» со шприца). При каждом уколе вводят 3 мл анестезирующего вещества, при этом стараются создать депо этого вещества за капсулой миндалины. Дополнительно рекомендуют вводить анестезирующее вещество в область нижнего полюса (область, в проекции которой производят отсечение небных миндалин) и в среднюю часть задней дужки. Тщательно произведенная анестезия позволяет практически безболезненно и не торопясь провести операцию на обеих небных миндалинах и осуществить последующий гемостаз. Некоторые авторы рекомендуют проводить операцию «в сухом поле», для этого вместо ложки-распатора используют для отсепаровки небных миндалин фиксированный в зажиме Микулича марлевый шарик, которым отделяют миндалину от подлежащих тканей и одновременно пользуются для подсушивания операционного поля.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Техника проведения удаления миндалин

Ниже остановимся на обобщенных правилах тонзиллэктомии, которые могут послужить начинающим ЛОР-хирургам. В техническом отношении тонзиллэктомия состоит из нескольких этапов. Через 5-7 мин после анестезии остроконечным скальпелем делают разрез на всю толщу слизистой оболочки (но не глубже!) между передней дужкой (по ее заднему краю) и небными миндалинами. Для этого миндалину захватывают зажимом с кремальерой или щипцами Брюнингса ближе к верхнему полюсу и оттягивают ее внутрь и кзади. Этим приемом складка слизистой оболочки, находящаяся между дужкой и миндалиной распрямляется и натягивается, что облегчает проведение разреза на заданную глубину. Разрез производят по этой складке от верхнего полюса миндалины до корня языка, стараясь не «соскочить» скальпелем на дужку, чтобы ее не поранить. При этом рассекается и треугольная складка слизистой оболочки, находящаяся у нижнего конца передней небной дужки. Если она не рассечена скальпелем, то для освобождения нижнего полюса ее рассекают ножницами перед отсечением миндалины петлей. После того, как произведен разрез слизистой оболочки вдоль передней дужки, аналогичное действие производят в отношении слизистой оболочки, находящейся у верхнего полюса миндалины с переходом на складку слизистой оболочки, лежащую между задним краем задней небной дужки и миндалиной; этот разрез ведут также до нижнего полюса миндалины.

Следующим этапом является отделение миндалины от дужек. Для этого используют крючковидный конец ложки-распатора, который вводят в произведенный ранее разрез между передней дужкой и небными миндалинами, углубляют его и «мягкими» движениями вверх-вниз вдоль дужки, осторожно прижимаясь к миндалине, отделяют ее от передней дужки. Здесь следует заметить, что правильно сделанный разрез и нефорсированное отсепаровывание дужки от миндалины позволяют избежать порыва дужки, которое часто встречается у неопытных хирургов при рубцовой спаянности дужки с капсулой миндалины. В этих случаях не следует форсировать отсепаровку дужки от миндалины при помощи крючковидного распатора, посколько это неминуемо приводит к разрыву дужки. При обнаружении рубцового сращения дужки с миндалиной рубец при помощи ножниц рассекают, прижимаясь к миндалине, предварительно осушив операционную полость марлевым шариком. Аналогичную манипуляцию проводят и в отношении задней дужки. Наиболее важным этапом этой части оперативного вмешательства является экстракапсулярное выделение верхнего полюса миндалины, поскольку все дальнейшее уже не представляет особых технических трудностей. При обычном строении небных миндалин выделение верхнего полюса осуществляется предварительной его отсепаровкой от свода ниши крючковидным распатором и последующим низведением его при помощи ложки-распатора. Определенные трудности с выделением верхнего полюса возникают при наличии надминдаликовой ямки, в котором находится долька миндалины. В этом случае ложку распатора вводят высоко по боковой стенке глотки между небными дужками выпуклостью латерально, и загребающим движением медиально и вниз удаляют упомянутую выше дольку. Далее, фиксируя миндалину зажимами 1 или 2, слегка вытягивая ее медиально и вниз, высепаровывают из своей ниши при помощи ложки-распатора, постепенно продвигая ложку между ней и стенкой ниши и отодвигая ее в медиальном направлении. На этом этапе никакой спешки не требуется. Более того, при мешающем кровотечении высепаровку следует приостановить и просушить освободившуюся часть ниши сухим марлевым шариком, зажатым при помощи кремальеры зажимом Микулича. Во избежание аспирации марлевых или ватных шариков, отсеченной миндалины и др. все «свободные» объекты в полости рта и глотки необходимо надежно фиксировать зажимами с замками. Нельзя, например, отсекать петлей небные миндалины, фиксируя ее лишь усилием руки щипцами Брюнигса, которые не имеют замка. При необходимости кровоточащий сосуд клипируют зажимом Пеана или Кохера, при необходимости перевязывают его или подвергают диатермокоагуляции. Далее завершают выделение миндалины до самого низа, включая и нижний се полюс, так, чтобы она осталась фиксированной лишь на лоскуте слизистой оболочки. После этого для достижения гемостаза некоторые авторы рекомендуют отсепарованную (но еще не удаленную) небную миндалину вновь разместить тыльной поверхностью в ее нишу и прижать на 2-3 мин. Объяснение этому приему основано на предположении о том, что на поверхности удаленной миндалины (именно тыльной ее стороне, обращенной к нише) выделяются биологически активные вещества, которые повышают свертываемость крови и способствуют более быстрому тромбообразованию.

Завершающим этапом удаления миндалин является отсечение миндалины при помощи петлевого тонзиллотома. Для этого в петлю тонзиллотома вставляется зажим с кремальерой, при помощи которого надежно захватывают свисающую на ножке небную миндалину. При потягивании ее зажимом петлю надевают на нее и продвигают до латеральной стенке глотки, при этом следят, чтобы петля не зажала часть миндалины, а охватывала только лоскут слизистой оболочки. Затем петлю медленно затягивают, пережимая и раздавливая находящиеся на ее пути сосуды, и финальным усилием миндалину отсекают и направляют на гистологическое исследование. Далее производят гемостаз. Для этого крупный сухой ватный шарик, фиксированный зажимом Микулича, вставляют в нишу и прижимают его к ее стенкам на 3-5 мин, в течение которых, как правило, кровотечение из мелких артериол и капилляров прекращается. Некоторые авторы практикуют обработку ниш марлевым шариком с этиловым спиртом, мотивируя этот прием способностью спирта коагулировать мелкие сосуды.

Осложнения

При возникновении кровотечения из более крупных сосудов, что проявляется тонкой пульсирующей струйкой крови, место кровотечения вместе с окружающими тканями, в которых должен находится торец кровоточащего сосуда, захватывают зажимом и перевязывают шелковой нитью (что не столь надежно) или прошивают, выводя конец зажима над лигатурой. Если источник кровотечения установить не удается или кровоточат несколько мелких сосудов одновременно, или вся стенка ниши, то нишу тампонируют марлевым тампоном, свернутым в клубок по размеру ниши, пропитанным раствором новокаина с адреналином, и плотно фиксируют его путем сшивания над ним небных дужек — еще одна, помимо функциональной, причина необходимости тщательного сохранения небных дужек в целости. Если операция произведена так, что вместе с миндалиной удалены одна или обе небные дужки и при этом возникла необходимость в остановке кровотечения из ниши, то можно воспользоваться специальным зажимом, один конец которого с фиксированным в нем марлевым шариком вставляют в нишу миндалины, а другой устанавливают на подчелюстную область в проекции кровоточащей ниши и прижимают к коже. Зажим причиняет больному существенные неудобства, поэтому его накладывают не более чем на 2 ч. Если указанные выше процедуры не приводят к остановке кровотечения, которое принимает угрожающий характер, то прибегают к перевязке наружной сонной артерии.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Перевязка наружной сонной артерии

При перевязке наружной сонной артерии операционное пространство находится в основном в области сонной ямки или треугольника сонной артерии, ограниченного снутри и снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снутри сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы, служащим продолжением переднего брюшка этой мышцы соединяющихся между собой промежуточным сухожилием, прикрепляющимся к подъязычной кости, и сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией в положении больного лежа на спине с повернутой в противоположную оперируемой стороне головой. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи производят по внешнему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области сонного треугольника, начиная сверху от угла нижней челюсти до середины щитовидного хряща. Под отсепарованными лоскутами кожи и подкожной мышцы шеи обнаруживают наружную яремную вену, которую либо отодвигают в сторону, либо резецируют между двумя лигатурами. Далее рассекают поверхностную фасцию шеи и выделяют, начиная с переднего края, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которую отодвигают кнаружи удобным для этого ранорасширителем (например, расширителем Фарабефа).

Глубокую фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекают по желебоватому зонду снизу вверх на протяжении всей раны. На уровне большого рога подъязычной кости, определяемом пальпаторно, который находится в средней части раны, устанавливают два тупых крючка, и после отодвигания кнаружи грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают в верхней части подъязычный нерв и несколько ниже щитоязычно-лицевой венозный ствол, который отодвигают книзу и кнутри. В треугольнике, образованном подъязычным нервом, внутренней яремной веной и указанным венозным стволом на уровне большого рога подъязычной кости, обнаруживают наружную сонную артерию по отходящим от нее коллатералям и ветвям. Под артерией в косом направлении проходит верхнегортанный нерв. После выделения артерии верифицируют ее, зажимая ее мягким зажимом и проверяют отсутствие кровотока в лицевой и поверхностной височной артериях. Отсутствие пульсации в этих артериях свидетельствует о правильном определении наружной сонной артерии. После этого производят перевязку наружной сонной артерии двумя лигатурами.

[16], [17], [18], [19], [20]

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Тонзиллэктомию считают одной из древнейших операций, освоенных человечеством. Впервые описанная тонзиллэктомия была проведена Цельсом в начале нынешней эры. С древности метод был усовершенствован, появились новые способы лечения, однако классическая тонзиллэктомия продолжает оставаться одной из самых распространенных операций и в наши дни.

Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани, расположенные позади передних небных дужек. В них созревают лимфоциты, необходимые для своевременного ответа на любую инфекцию, попадающую с вдыхаемым воздухом и пищей.

Хронический тонзиллит — довольно распространенная проблема многих людей, когда в миндалине происходит рецидивирующий воспалительный процесс, образуются гнойные пробки и, соответственно, рубцы. Патология сопровождается сильной лихорадкой, интоксикацией, болью в горле, а в межрецидивный период больные испытывают дискомфорт из-за неприятного запаха изо рта.

Частые ангины не только приносят массу негативных субъективных ощущений, но и чреваты поражением других органов — сердца, суставов, почек, поэтому своевременная ликвидация инфекционно-воспалительного очага — часто единственный способ оказать действительно эффективную помощь.

Показания и противопоказания к тонзиллэктомии

Тонзиллэктомия — серьезное и травматичное вмешательство, которое предлагают далеко не каждому пациенту с хроническим тонзиллитом. К нему есть определенные показания:

  • Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
  • Рецидивирующие ангины (7 и более обострений за год);
  • Паратонзиллярные абсцессы;
  • Декомпенсированный хронический тонзиллит;
  • Осложнения со стороны других внутренних органов инфекционно-воспалительного характера (ревматическая болезнь, полиартрит, поражение почек, кожи, сердца и др.);
  • Такие размеры миндалин, когда они мешают глотанию, дыханию, провоцируют ночные пароксизмы остановки дыхания (апноэ).

При гнойных осложнениях операция проводится в остром периоде, медлить с ней нельзя, во всех других случаях ее производят планово, после стихания острого воспаления.

У детей самым частым поводом к тонзиллэктомии становится декомпенсированный тонзиллит, когда не удается получить стойкого эффекта от консервативного лечения, либо любая форма патологии, вызывающая нарушение дыхания во время сна. Кроме того, операция показана при частых бронхолегочных воспалительных заболеваниях, интоксикации при хроническом тонзиллите, внетонзиллярных проявлениях стрептококковой инфекции (ревматизм, гломерулонефрит, васкулит, септические осложнения, синуситы, отиты, флегмоны и абсцессы перитонзиллярной области).

Удаление миндалин у детей чаще показано в 10-12 лет, но минимальным возрастом, когда операция возможна в принципе, считаются два года, и провести ее проще, поскольку еще нет таких рубцов, которые формируются ко взрослому возрасту. Анестезия, как правило, местная.

Планирование тонзиллэктомии происходит вместе с терапевтом или педиатром, при этом обязательно учитываются противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными препятствиями считают:

  1. Заболевания кроветворной системы (лейкозы, геморрагические васкулиты, анемии, тромбоцитопении);
  2. Пороки сосудов глотки (аневризмы, подслизистая пульсация), при которых травма может повлечь сильное кровотечение;
  3. Психические заболевания, когда поведение больного делает операцию небезопасной для него самого и персонала;
  4. Активный туберкулез;
  5. Декомпенсированную патологию внутренних органов (сердечная легочная, печеночная, почечная недостаточность);
  6. Декомпенсированный сахарный диабет.

Среди временных препятствий, которые могут быть ликвидированы до операции, выделяют:

  • Общеинфекционную патологию, начальные симптомы детских инфекций;
  • Острые воспалительные изменения или рецидивы хронического воспаления во внутренних и ЛОР-органах до момента их ликвидации;
  • Менструацию;
  • Кариес;
  • Пиодермии, дерматиты;
  • Сезон эпидемии ОРВИ.

Подготовка к лечению и обезболивание

При подготовке к тонзиллэктомии назначаются стандартные исследования:

  1. Общий и биохимический анализы крови;
  2. Определение группы крови, резус-фактора;
  3. Исследование свертывающей системы;
  4. Анализ мочи;
  5. Флюорография;
  6. Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Распространено мнение, что тонзиллэктомию проводят исключительно под общим наркозом, поэтому многие пациенты, особенно пожилого возраста и с сопутствующим фоном, опасаются этой процедуры. Однако в абсолютном большинстве случаев у взрослых и подростков операция требует лишь местного обезболивания. Общий наркоз может быть применен в педиатрической практике и при выраженной эмоциональной неустойчивости пациента, страхе перед вмешательством.

Для местного обезболивания используют распространенные анестетики, с которыми сталкивался практически каждый взрослый человек хотя бы раз в жизни — новокаин, лидокаин, тримекаин. Эти препараты могут вызвать аллергическую реакцию, о чем всегда помнит лечащий врач.

Аппликационной анестезии следует избегать, так как она способствует снижению чувствительности слизистой гортани и глотки. Также не рекомендуют добавлять к анестетику адреналин, так как он «маскирует» кровоточивость,  и после окончания его действия возможно развитие сильного кровотечения.

Инфильтрацию тканей анестетиком проводят шприцем с длинной иглой, которая фиксируется нитью к пальцу оператора, чтобы избежать ее случайного соскальзывания в горло. Обезболивают область дужек и саму миндалину. Адекватная анестезия делает операцию практически безболезненной, а хирургу дает время для манипуляций без ненужной спешки.

Хирургические техники иссечения миндалин

Современная хирургия предлагает множество способов тонзиллэктомии:

  • Иссечение ножницами и петлей из проволоки;
  • Коагуляцию электрическим током;
  • Ультразвуковое лечение;
  • Радиочастотное удаление;
  • Способ термической сварки;
  • Карбондиоксидный лазер;
  • Микродебридер;
  • Биполярную абляцию (коблацию).

Тонзиллэктомия скальпелем

Иссечение лимфоидной ткани скальпелем, ножницами и проволочной петлей — самый старый, но наиболее распространенный в наши дни метод хирургического лечения тонзиллита. Он не требует наличия дорогостоящего оборудования, но имеет и недостатки – сильная болезненность, а тотальное удаление лимфоидной ткани снижает местные защитные реакции, поэтому вероятность воспаления гортани, глотки, бронхита становится выше.

Операция по удалению миндалин заключается в аккуратном иссечении лимфоидного органа от окружающей ткани. После наступления анестезии хирург удерживает миндалину в зажиме, отводя ее в сторону зева, а скальпелем делает продольное рассечение слизистой, при этом впереди оказывается небная дужка, сзади — миндалина. При отведении ее кнутри натягивается складка слизистой, что облегчает рассечение ткани на требуемую глубину. Разрез ведется от верхнего края миндалины до корня языка, при этом нужно следить, чтобы скальпель неосторожным движением не травмировал дужку. Такой же разрез производится сзади миндалины.

После рассечения слизистых складок приступают к отделению лимфоидной ткани от окружающих распатором, который подводят в разрез за передней дужкой, а затем аккуратными движениями параллельно дужке отсепаровывают орган спереди.

В момент отделения миндалины хирургу стоит быть предельно аккуратным, так как слишком грубые манипуляции могут вызвать разрыв дужки. Если обнаружено рубцовое изменение дужки, то его рассекают ножницами, прижимаясь к поверхности миндалины и высушивая зону операции марлевым тампоном.

Следующим шагом после отделения обеих сторон миндалины будет выделение ее верхнего края из капсулы крючковидным распатором и отведение книзу ложкой. При наличии дополнительной дольки лимфоидной ткани распатор помещают высоко по поверхности глотки между дужками, а затем извлекают указанную дольку.

Когда все участки слизистой рассечены, миндалина отделена от окружающих тканей, ее удерживают зажимами и тянут кнутри и книзу, помогая ложкой, аккуратно и не спеша. Если при извлечении миндалины из ниши возникнет кровотечение, то его нужно сразу же остановить, а нишу осушить. Сосуды могут быть коагулированы, перевязаны или пережаты с помощью клипс. Во время манипуляций есть риск вдыхания иссеченных тканей, ватных и марлевых тампонов, поэтому все вводимые предметы прочно удерживаются зажимами.

Последним этапом тонзиллэктомии становится отделение миндалины от слизистого лоскута тонзиллотомом, в петлю которого помещается зажим, а затем производится захват свисающей лимфоидной ткани. Тянущим движением петля надевается на миндалину в зажиме и отводится до наружной поверхности глотки, чтобы в ней оказался только лоскут слизистой оболочки.

После описанных манипуляций петля затягивается и зажимает сосуды, а миндалина отрезается. В пустое углубление придавливают ватный шарик на несколько минут, после чего кровотечение обычно останавливается. Извлеченная лимфоидная ткань отправляется на патогистологическое исследование.

Посредством этой хирургической техники иссекаются полностью миндалины целиком, а также дренируются околотонзиллярные абсцессы. Кровоточащие сосуды коагулируются по ходу вмешательства. Метод радикальный, устраняющий источник инфекции безвозвратно, рецидивы невозможны по причине отсутствия субстрата для воспаления.

Удаление миндалин действием физической энергии

Несмотря на то, что скальпель продолжает оставаться основным методом удаления миндалин, специалисты разрабатывают и более новые методики, которые отличает более легкое течение послеоперационного периода, меньшие кровопотеря и болезненность.

электрокоагуляция

Электрокоагуляция — это современный способ хирургического лечения, суть которого состоит в действии на пораженные ткани электрическим током, который и иссекает миндалины, и одновременно коагулирует сосуды, прекращая кровотечение. Возможность применения одного прибора для удаления тканей и для гемостаза можно считать преимуществом метода.

Недостатками электрокоагуляции считают негативное действие высокой температуры на соседние ткани, возможность ожогов, более длительный период заживления. Кроме того, электрический ток не всегда помогает радикально удалить лимфоидную ткань, что создает предпосылки для рецидива патологии.

Тонзиллэктомия при помощи ультразвукового скальпеля тоже считается современным методом лечения, но менее травматичным, нежели коагуляция током. Действие ультразвука высокой частоты приводит к отсечению лимфоидной ткани и «запаиванию» сосудов, но температура в зоне операции при этом не превышает 80 °С против 400 в случае электрокоагуляции. Значительно более низкая температура способствует быстрейшему восстановления при минимуме повреждающего влияния на окружающую ткань. Среди неблагоприятных последствий все же возможны ожоги, а несомненным преимуществом ультразвуковой коагуляции можно считать ее радикальность.

радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция активно применяется в разных областях медицины — гинекологии, кардиологии, общей хирургии, поэтому неудивительно, что методом «вооружились» и оториноларингологи. Аппарат Сургитрон, используемый для удаления патологически измененных тканей, генерирует радиоволны, которые превращаются в тепло, рассекающее ткань и коагулирующее сосуды.

Техника радиочастотной тонзиллэктомии состоит во введении в лимфоидную ткань миндалины специального тонкого зонда, по которому доставляется излучение. Для проведения операции достаточно местного обезболивания.

Эффект от радиоволнового лечения наступает не сразу, пациенту потребуется несколько недель для того, чтобы миндалины уменьшились или зона их иссечения зарубцевалась. При необходимости процедуру можно повторить. Радиочастотная абляция имеет ряд важных преимуществ:

  1. Минимальная травматизация тканей и незначительный дискомфорт после лечения;
  2. Техническая простота воспроизведения операции;
  3. Отсутствие периода реабилитации, то есть пациент может сразу же вернуться к привычной жизни, работе, учебе.

Учитывая, что радиочастотная абляция не способствует тотальному и единовременному удалению всей пораженной миндалины, метод не очень подходит для радикального лечения хронического тонзиллита, но вполне хорош для уменьшения размеров миндалин.

Широко распространены методики удаления миндалин лазером — инфракрасным, углеродным и др. Преимущества лазерного лечения — быстрота, одновременное удаление миндалин и остановка кровотечения, малая травматичность и незначительная болезненность, возможность проведения под местной анестезией в условиях поликлиники.

Способ термической сварки основан на использовании инфракрасного лазера, который и разъединяет, и соединяет ткани. Температура соседних участков повышается всего лишь на несколько градусов, в то время как излучение вызывает деструкцию воспаленной миндалины и одновременно гемостаз.

Минимальная травматичность делает методику очень привлекательной, а пациенты отмечают практически полное отсутствие болей, отека, кровотечений в послеоперационном периоде.

Углеродный лазер стал лидером среди других хирургических методик при очень многих заболеваниях. В основе метода — вапоризация тканей, когда нагревание вызывает испарение жидкости из клеток и их гибель. Лазерная тонзиллэктомия позволяет уменьшить объем лимфоидной ткани, устранить все углубления в миндалине, что предотвращает рецидив воспаления. В то же время, лазер не провоцирует обширного повреждения соседних тканей, излишнего рубцевания и боли в постоперационном периоде.

Лазерную тонзиллэктомию рекомендуют при хроническом тонзиллите и нарушении проходимости дыхательных путей из-за разросшейся лимфоидной ткани. Операция проводится под местным обезболиванием и занимает всего около четверти часа. Обычно процедуру проводят в амбулаторных условиях, госпитализация не требуется, а привычный образ жизни пациент сможет возобновить на следующий после операции день.

микродебридер

Применение микродебридера — одна из новейших техник тонзиллэктомии, когда миндалина иссекается вращающимся лезвием аппарата и тут же выводится им наружу. Учитывая наличие острого режущего элемента, хирург не может действовать в глубоких отделах миндалины из-за риска повреждения соседних образований и сосудов, поэтому операция ограничивается отсечением миндалины с сохранением ее капсулы.

Частичное удаление лимфоидной ткани с помощью микродебридера представляется одним из наиболее физиологичных способов лечения, при этом восстановительный период занимает мало времени, боль вполне терпима, а число осложнений этого метода минимально. Минусом микродебридера считается нецелесообразность его назначения при хроническом тонзиллите, так как оставление глубоких слоев миндалины с капсулой чревато рецидивированием.

Коблация проводится под общим наркозом с интубацией трахеи, а ее исход во многом зависит от опытности и умений хирурга. По сравнению с классической тонзиллэктомией ножницами или петлей, коблация дает менее выраженный болевой синдром, не вызывает кровотечений. Смысл коблации состоит в нагревании пораженных тканей радиочастотным излучением и распаде их белков на углекислоту, воду и азотсодержание компоненты. Коблацию считают одним из самых перспективных способов борьбы с тонзиллитом.

Воздействие на миндалины низкой температурой посредством жидкого азота (криодеструкция) ведет к их разрушению. Криодеструкция проводится при местном обезболивании, а отторжение поврежденных миндалин происходит болезненно и с более высоким, чем при других видах лечения, риске осложнений.

Видео:

электрокоагуляция

миндалин

Послеоперационный период и возможные осложнения

После оперативной тонзиллэктомии возможны осложнения, которые связаны с обилием сосудов в указанной области, ее постоянным контактом с пищей и жидкостью, несущими на себе множество микроорганизмов. Среди последствий в раннем послеоперационном периоде наиболее вероятны:

  • Кровотечения;
  • Инфицирование и нагноение послеоперационной раны;
  • Ожоги вследствие применения высоких температур.

Послеоперационный период занимает около трех недель, но больницу можно покинуть и раньше при благоприятном его течении. К концу 2-3 суток ниши, в которых были миндалины, покрываются беловато-желтыми пленками, свидетельствующими о начале заживления. К этому моменту может усилиться боль, особенно, при глотании, нередки лихорадка и увеличение шейных лимфатических узлов. Эти симптомы не должны пугать, но лечащий врач должен о них быть оповещен, чтобы не пропустить возможные осложнения.

К концу первой недели беловатые налеты постепенно отторгаются, а к 10-12 дню ниши покрываются вновь образованным молодым эпителием. Через три недели после операции эпителизация завершается полностью.

Для облегчения боли в раннем послеоперационном периоде могут быть назначены анальгетики и противовоспалительные средства, профилактика инфицирования состоит в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Среди отдаленных последствий тонзиллэктомии многие специалисты отмечают некоторое снижение местного иммунитета, что может проявиться рецидивирующими ларингитами, фарингитами, воспалительными процессами в трахее и бронхах.

Пациенты, которым «грозит» удаление миндалины, конечно же, пытаются узнать, как операция прошла у других и каковы были ощущения и впечатления. Начитавшись отзывов, можно испугаться хирургического лечения тонзиллита еще больше, ведь практически все больные описывают сильнейшую боль и длительный период восстановления, а саму операцию называют «кровавой и жестокой». С другой стороны, результатом лечения у них становится полноценная жизнь без постоянных ангин и госпитализаций, поэтому даже те, кто пережил тонзиллэктомию и испытал боль, все же советуют пройти лечение, если врач не видит иного выхода.

Тонзиллэктомию проводят в отделении оториноларингологии как государственной больницы, так и частного медицинского центра. Она может быть показана в срочном порядке либо назначена планово. В тяжелых случаях больных доставляет в стационар бригада скорой помощи.

Платное лечение предлагают и государственные, и частные клиники, стоимость операции составляет в среднем 20-25 тысяч рублей и выше, в зависимости от выбранной техники, квалификации врача и условий пребывания. Чем комфортнее условия, выше стаж работы и квалификация специалиста — тем больше и цена услуги, однако провести лечение максимально эффективно может и рядовой ЛОР-врач обычной государственной больницы, поэтому стоимость и место проведения не должны быть главным критерием при планировании лечения.

Видео: удаление миндалин в программе “Эксперт здоровья”

Когда нужно удалять миндалины. Виды тонзиллэктомии. Особенности послеоперационного периода.

Тонзиллэктомия – это операция, которая проводится часто и с очень давних пор. Первые упоминания об иссечении гланд упоминаются в древнегреческих и древнеримских источниках, которым уже под 3 000 лет.

Сегодня гланды удалены у каждого 8 жителя планеты Земля, причем через операцию две трети этих людей прошли еще в детстве. Почему же подобного вида хирургическое вмешательство «поставлено на поток»? Насколько оно необходимо? Каковы показания к тонзиллэктомии, что будет после нее? Стоит попробовать найти ответы на эти вопросы.

Лазерная и радиоволновая тонзиллэктомия: показания

Тонзиллэктомия – медицинский термин, имеющий латинское и греческое происхождение. Тonsilla (лат.) означает «миндалина», а  ἐκτομή (греч.) – «удаление».
Это – операция, в ходе которой хирург одним из практикуемых способов удаляет больному гланды (небные миндалины) вместе с соединительной капсулой.

Тонзиллэктомия.

Современной медицине известно несколько методов удаления гланд:

  • скальпелем, ножницами и проволочной петлей
  • электрокоагуляция

  • криодеструкция
  • СО2 лазер
  • ультразвук
  • радиочастотная абляция

Хронический тонзиллит — болезнь довольно тяжелая, неприятная, иногда с ней сложно справиться. И не остается иного выхода, нежели удалить орган, являющийся постоянным источником инфекции.

ВАЖНО: Раньше тонзиллэктомию делали повально. Причем не только больным с хроническим воспалением миндалин, но и для профилактики. Операцию считали легкой и мало травмирующей, а гланды – органом рудиментом. Сегодня же стала очевидной их роль в формировании иммунитета человека, поэтому на операцию отправляют только в крайних случаях, при наличии четких показаний.

К числу таковых относятся:

  1. Хронический тонзиллит с частыми рецидивами (частые ангины). Таким считается тонзиллит, который обостряется чаще 4 раз в год, в течение 2-3 лет.
  2. Хронический тонзиллит, перешедший в декомпенсированную форму. При таком гланды не только воспаляются, в них происходит ряд необратимых деструктивных изменений. Инфекция с них распространяется на близлежащие органы. Очаг инфекции разрастается.
  3. Проявляются осложнения болезни в виде аллергизации организма, сердечно-сосудистых патологий, заболеваний почек, суставов, эндокринных желез.
  4. Миндалины разрастаются до такой степени, что мешают дышать (апноэ, остановки дыхания во сне) или глотать.
  5. Возникли паратонзиллярный абсцесс, флегмона, прочие гнойные осложнения.
  6. Предпринимались меры консервативного лечения хронического тонзиллита, но они не дали результата.

Показания к тонзиллэктомии.

ВАЖНО: Целесообразно проведение тонзиллэктомии в период ремиссии, когда миндалины относительно спокойны. При наличии гнойных осложнений или в других случаях проведения операции в период обострения больному назначают высокие дозы антибактериальных препаратов.

Но есть люди, которым тонзиллэктомия, проводимая любым из методов, категорически противопоказана. Это больные хроническим тонзиллитом с:

  • лейкозом, прочими серьезными заболеваниями крови
  • аномалиями сосудов глотки
  • туберкулезом легких в открытой форме
  • заболеваниями сердца, почек, печени, легких, при которых в этих органах произошли необратимые изменения (стадия декомпенсации)
  • тяжелыми формами нервно-психических патологий
  • тяжелой формой сахарного диабета

Временно не проводится, переносится на более благоприятное время тонзиллэктомия при:

  • ОРВИ и гриппе
  • обострении выявленных у больного хронических заболеваний
  • кетонурии у диабетиков
  • кариесе зубов
  • менструации

ВАЖНО : Перед операцией больной хроническим тонзиллитом посещает ЛОРа, терапевта, врачей-специалистов по мере необходимости, а также сдает клинику и биохимию крови, коагулограмму, клинику мочи.

Лазерная тонзиллэктомия

Вместо скальпеля или ножниц в ЛОР-практике в качестве хирургического инструмента использую лазеры (диодный или углекислотный).

Удаление миндалин лазером.

Удаление гланд лазером считается щадящим метолом, так как лазерный луч одновременно:

  • разрушает патологические ткани
  • коагулирует («прижигает» мелкие кровеносные сосуды, благодаря чему снижается риск инфицирования раны или открытия сильного кровотечения)

Для проведения лазерной тонзиллэктомии госпитализировать больного нет необходимости. Проводят операцию амбулаторно. Больному делают местное обезболивание.
Восстановление после вмешательства, как правило, происходит быстро.

Радиоволновая тонзиллэктомия

Еще один современный метод удаления гланд – радиоволновой.
Небные миндалины человека на 70-90 % состоят из воды. Электрод – скальпель дает на них радиосигнал, который эту воду выпаривает. Таким образом патологические ткани рассекаются.
При этом:

  • близлежащие ткани и органы не повреждаются
  • термическое воздействие на ткани минимальное
  • кровеносные сосуды и нервные окончания коагулируются, благодаря чему метод практически бескровный, болезненность после вмешательства минимальная
  • рубец после радиоволновой тонзилэктомии не образуется

Проведение операции радиоволновым методом возможно как под общим наркозом, так и при местном обезболивании.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия методом радиочастотной абляции

Тонзиллэктомия двусторонняя: ход операции

Несмотря на существование современных мало травмирующих методов, удаление гланд скальпелем или ножницами практикуется до сих пор.

  1. Перед операцией обследуют кровь пациента. Так как тонзилэктомия скальпелем – далеко не бескровный метод, необходимо убедиться, что проблем со свертываемостью крови у оперируемого нет. Делают коагулограмму.
  2. Далее, определяются со способом обезболивания. Взрослым и детям от 12 лет тонзиллэктомию двойную скальпелем, обычно, проводят под местным наркозом. Детям избирают наркоз общий, во-первых, потому, что болезненные ощущения в ходе операции – большой стресс для них, во-вторых, они не смогут усидеть неподвижно. Перед применением того или иного вида анестезии проверяют, нет ли у пациента на него аллергии.
  3. Во время операции больной сидит или лежит. К манипуляциям приступают по мере действия наркоза. При местном – через 5-10 минут.
  4. Небные миндалины оттягиваются зажимами и отсекаются скальпелем, ножницами и специальной петлей.
    К кровоточащим сосудам после отсечения миндалин прикладывают ватные шарики, плотно их прижимают. Как правило, этого достаточно, чтобы остановить кровотечение. Те сосуды, кровотечение из которых обильное, перевязывают шелковой нитью.
  5. Когда кровь остановлена, операция считается законченной.

Удаление глан скальпелем.

ВАЖНО: Продолжительность тонзиллэктомии скальпелем – 30 минут — 1 час.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия. Виды операции

Тонзиллэктомия и послеоперационный период

Продолжительность и сложность послеоперационного восстановления напрямую зависит от метода удаления миндалин, а также вида анестезии, применяемого в ходе операции.

  1. Сразу же после операции больного отвозят в палату.
    На кровати его укладывают на бок, под щеку стелют полотенце. Дело в том, что в первые часы после операции у него будет происходить обильное слюноотделение. Важно, чтобы он не захлебнулся.
  2. Разговаривать в первый день после операции нельзя.
    Взрослым и подросткам дают пить через 3-4 часа после операции, кушать в этот день им нельзя. Детей через 5-6 часов можно покормить жидкой пищей (перетертой кашей, например), температура которой равняется комнатной.
  3. На 2-3 день в области миндалин и горла у послеоперационного пациента может возникнуть болезненность.
  4. На 2-3 день выписывают больных, у кого миндалины были удалены лазером, жидким азотом и радиоволнами, если не возникли осложнения (такие случаи редки).
  5. На 5-6 день выписывают послеоперационных больных, у которых гланды были удалены скальпелем.

После тонзиллэктомии больной лежит на боку.

ВАЖНО: Полное выздоровление после тонзиллэктомии приравнивают к эпителизации миндальных ниш. Происходит она на 17 — 21 день после операции. Тогда и заканчивается послеоперационный период.

Сколько держится температура после тонзиллэктомии?

На вторые после тонзиллэктомии сутки температура больного может подняться до субфебрильной. Обычно, это 37 – 37,5 градусов. Это повышение связанно с заживлением послеоперационной раны.

  1. Субфебрилитет, в норме, держится 7-10 дней. Но бывают случаи, когда температура не нормализуется до полной эпителизации.
  2. Если температура не падает через 3 недели после операции и дольше, это повод обратиться к врачу и сдать анализ крови. Возможно, возникли некоторые осложнения.

После тонзиллэктомии температура может держаться до 21 дня.

Сколько болит горло после тонзиллэктомии?

Болезненность в горле после удаления гланд возникает сразу же либо на следующий день. Она может отдавать в уши.
Наиболее интенсивные ощущения боли до 6 дня после операции
. Ко второй недели ниши миндалин полностью очищаются от налета, а к концу третье недели полностью покрываются новым эпителием. К этому времени, как правило, проходит и болезненность.

Боль в горле — особенность послеоперационного периода после тонзиллэктомии.

Кровотечение после тонзиллэктомии

Кровотечения чаще всего встречаются у больных после удаления гланд скальпелем. Оно открывается у 1-8% взрослых и 3-6% детей, и, как правило, связанно с:

  • погрешностями в проведении операции
  • особенностями строения кровеносных сосудов
  • плохой свертываемостью крови

Обычно, осложнение данного вида возникает непосредственно после тонзиллэктомии. Опасно оно по двум основным причинам, которыми являются:

  • кровопотеря
  • риск захлебнуться кровью (особенно, у детей)

Врачи решают вопрос, какие меры принять, чтобы остановить кровотечение и восстановить кровь больного, исходя из тяжести его состояния.

ВАЖНО: Через неделю после операции у больного может в небольших количествах выделяться кровь из заживающих ниш небных миндалин. Скорее всего, это кровотечение связанно с механическим повреждением слизистой во время приема пищи.

ВИДЕО: ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ УДАЛИТЬ ГЛАНДЫ?

Осложнения после тонзиллэктомии

К прочим осложнениям после удаления гланд относят:

  • воспаление из-за занесенной инфекции
  • рубцы на небе и небных дужках
  • гиперплазия носоглоточной и язычной миндалин
  • ацетонемию у детей
  • фарингит и боли в горле

Эти осложнения встречаются крайне редко при условии, что тонзиллэктомия была проведена по показаниям и с адекватной предоперационной подготовкой.

Тонзиллэктомия: до и после.

Последствия тонзиллэктомии. Возможна ли ангина после тонзиллэктомии?

Положительным последствием удаления гланд является избавление от хронического тонзиллита, частых болезней ангинами. Получается, если удалить небные миндалины, ангин не будет? В общем понимании, да.
Но сразу после операции возможно осложнение, которое врачи называют «послеоперационной ангиной». Оно проявляется фарингитом (воспалением слизистой горла), воспалением неба, а также лимфаденитом.

Негативным последствием тонзиллэктомии многие специалисты усматривают отсутствие барьера между окружающей средой и органами дыхания человека, роль которого играли гланды.
По статистике, у людей после тонзиллэктомии бронхит как осложнение ОРВИ встречается чаще.

Восстановление после тонзилэктомии – реабилитация. Питание после тонзилэктомии: диета

В первые часы после операции, пока из ран выделяется кровь, пациенту рекомендуют лежать на боку. Когда кровотечение прекратиться, можно переворачиваться и вставать. Если нет осложнений, к обычной жизни можно вернуться сразу после выписки из больницы.

Иногда после операции нужна терапия:

  • антибиотиками (если возникло инфекционное осложнение)
  • антипиретиками (если температура поднялась выше 38-38,5 градусов)
  • обезболивающими препаратами (особенно у детей, если боль в горле очень интенсивная)

Все дни послеоперационного периода рекомендована диета.

  1. В первый день есть не рекомендуется вообще.
  2. В первые 6 дней пища должна быть жидкой, гомогенной, комнатной температуры.
  3. Все 21 день нельзя есть слишком горячее, слишком холодное, острое, кислое, все, что может раздражать слизистую ротовой полости и горла.
  4. Пить нужно ежедневную норму: 1,5 л для детей, 2-3 л для взрослых.

В первую неделю после удаления гланд рекомендуется есть жидкую гомогенную пищу.

Тонзиллэктомия под общим наркозом: отзывы

Общий наркоз сегодня не тот, что был 10 или 20 лет назад. Он не токсичен, не грозит осложнениями, по ощущениям похож на обычный ночной сон.

ВАЖНО: Многие считают, что стресс при операции с общим наркозом куда вреднее, чем наркоз общий.

Но что же говорят люди, пережившие общий наркоз при удалении миндалин:

  1. Света: «Удаляли мне миндалины под общим наркозом. Что сказать, приходила в себя очень тяжело, целые сутки не в адеквате».
  2. Ирина: «Два года назад делала тонзиллэктомию с общим наркозом. Сделали укол в палате, от которого перед глазами поплыло. Отвели в операционную, поставили капельницу и одели маску. Не было ничего, ни галлюцинаций, ни ощущения падения. Отходняка тоже не было, только хотелось спать. Зато после того, как наркоз прошел, прочувствовала боль в горле во всех красках».
  3. Петр: «Жена, которой гланды удаляли в детстве под местной анестезией, очень ярко описала мне все свои ужасные ощущения. Поэтому, когда врач посоветовал мне разрешиться от хронического тонзиллита оперативно, я выбрал сразу общий наркоз. И не пожалел. Все прошло гладко, анестезиолог хороший был».

ВИДЕО: Лазерная абляция небных миндалин